病案首页填写要求与质控内容.docxVIP

病案首页填写规范与质控要求 引言 病案首页就是整个住院病案最重要内容得浓缩，首页数据就是医院管 理得基础，通过分析首页数据能够体现医院得诊疗技术水平. 病案首页得数据关系到卫生统计分析，医院病种分析,科硏数据检索， 医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRG s ）,医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，就是非常 重要得原始数据。 举个例子：病案首页疾病诊断得主要编码，如果一个外伤疾患被当作 非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症I C U超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理,DRG得权重 上不去，相应得点数也得不到,医保付费时将会导致医院极大得亏损。 1基本要求 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子 签名。 凡栏目中有□”得，应当在□“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没 有可填写内容得，填写-（注意一就是英文状态下得短横线）. 如：联系人没有电话，在电话处填写“。 疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照全国统一得IC D—10编码执行。 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别 增加具体项目。 亠2年龄 规范要求:指患者得实足年龄，为患者出生后按照日历计算得历法年龄?年龄满1周岁 得，以实足年龄得相应整数填写；年龄不足1周岁得，按照实足年龄得月龄填写，以 分数形式表示:分数得整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月 得天数，如2 15/30月?代表患儿实足年龄为2个月又15天。 质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄， 病历中各处年龄应前后一致 3新生儿体重 规范要求:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得得重星，要求精确到10克； 新生儿入院体重:患儿入院时称得得重星，要求精确到10克。 产妇病历应当填写新生儿岀生体重； 新生儿期住院得患儿应当填写新生儿出生体重与新生儿入院体重 质控检查:新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记 录与体温单一致 4出生地/籍贯/现住址/户口地址 ET户mttt省（区、市）职业笊区、市）—斗民族 ET 户mttt 省（区、市） 职业 笊区、市）—斗民族 市—輕 □!.純2.珊3.醐4.醜9.其他 省（区、市）市 長 亂包血 市 县 工作軸及堆址 联系屈 关系 单位电话. 物 出生地:指患者出生时所在地点。 籍贯：指患者祖居地或原籍. 现住址:指患者来院前近期得常住地址. 户口地址：指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。 工作单位及地址:指患者在就诊前得工作单位及地址。 注意：现住址应填写详细规范，可用于统计本医院得辐射范围能力（外埠 患者），若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。 山5身份证号 规范要求：除无身份证号或因其她特殊原因无法采集者外,住院患者入院 时要如实填写18位身份证号 注意：身份证号就是病案首页十分重要得信息，应与患者得姓名/性别/ 年龄/户籍地址等相一致,实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医 院信息系统自动识别生成，避免造成不必要得麻烦 6职业 规范要求:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（G B / T22 6 1、 4 ）要求填写，共13种职业:11、国家公务员、13、专业技术人员、17、 职员、21、企业管理人员、24、工人、27、农民、3 1、学生、37、 现役军人、51、自由职业者、54、个体经营者、7 0、无业人员、8 0、 退（离）休人员、90、其她。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 注意:一定要按照-国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261、 4 ）维护 7婚姻 规范要求：指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、未婚；2、已婚;3、 丧偶；4、离婚;9、其她。应当根据患者婚姻状态在”□内填写相应阿拉 伯数字。 质控检查：9、其她一就是指因为资料不全而无法核实婚姻状况;要注意该 项与别得项目得一些互相验证关系，如：新生儿科中得2 /3/4/ 9情况;年 龄16岁得2/3/4情况 8联系人关系 规范要求：联系人关系：指联系人与患者之间得关系，参照《家庭 关系代码》国家标准（G B / T4761）填写:1、配偶,2、子，3、女,4、 孙子、孙女或外孙子、外孙女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8/9、其她?根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子.对于非家庭关系人员，统一使用其她，并可附加说明，女口:同事。 注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761） 9入院途径 规范要求:指患者收治入院治疗得来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其她 医疗机