济南市基本医疗保险定点.docx

济南市基本医疗保险定点 门诊医疗机构申请表 申请单位： 申请日期： 20 年 月 日 济南市医疗保障局监制 填写说明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印， 要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、所有制形式：全 民、集体、私人、中外合资合作、其他等三、经营性质：营利性、非营利性等。 四、医疗机构类别：社区卫生服务中心（站） 、诊所、卫生室（所）等。 五、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 六、材料复印件均需加盖单位公章，用 A4 纸打印或复印，按顺序标注页码装订。 七、此表一式两份， 社会保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份。 八、填写此表要承诺真实有效，所有内容及数据准确、无虚假。经核对如有不实，申请方承担相应责任，取消申报资格。 1 医疗机构名称 ( 盖章） 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 执业许可证登记号 法定代表人 房屋建筑面积 产权性质 营业面积 附属用房面积 设置床位 职工人数 总人数： 社保缴费人数： 营业详细地址 门诊服务范围和人口数 固话： 联系人 联系电话 手机： 门诊人次和次均费用 是否具有 24 小时就诊能力 诊疗科目 服务方式：囗社区 囗门诊 囗住院 囗家庭病床 囗巡诊（项目前划对号） 2 囗全科诊室、囗中医诊室、囗儿童保健室、囗口腔诊室 科室设置 囗预防接种室、囗健康教育室、囗妇女保健与计生指导室 申请内容： 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 受理人 签字 ： 年 月 日 审核意见： 社会保险经办机构审 核意见 （印章） 年 月 日 3 医师、护理、医技、药剂等专业技术人员信息登记表 填报单 位（章） 填报日期： 序 性 执业证书编 执业证书发 类别 姓名 身份证号 专业技术职称 号 别 号 证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注： “类别 ”是指医师、护理等专业 4 申请协议管理医疗机构（门诊） 需提交的书面材料 请在已提供的材料前划“√” 1、申请承诺书（门诊医疗机构基本情况简介及呈报材料 真实性承诺），页码； 2、《济南市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》同时 报电子版，页码 ； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件，材料审核完毕退回原件，页 码； 4、申报前 6 个月社会保险缴费个人权益单及缴费人员明细表，退休人员提供 《退休证》原件和复印件、 养老金发放清单， 材料审核完毕退回原件，页码 ； 5、卫生技术人员的相关专业技术资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件，材料审核完毕退回原件，页 码； □ 6、所处地理方位图及房契或租房协议复印件， 页码 ； □ 7、 2019 年 3 月份药品购销凭证及诊疗记录，页码 ； 8、医疗信息管理系统、药品进销存信息管理系统截屏照片复印件，页码。 5 附表一： 人员配置情况表 社保缴费 业务 执业注册地 人员类别 人数 （人） 坐诊 (人) 公卫 (人) 本门诊（人） 其他（人） 一、执业医师类 其中： 1、西医类 高级职称 中级职称 执业医师 执业助理医师 2、中医类 中级以上（含中级） 中医（中西结合） 中医助理执业医师 二、执业护士类 高级职称 中级职称 执业护师 执业护士 三、其他： 6 附表二： 主要诊疗设备配备表 设备名称 规格及型 购进日期 购置价格 使用 单次检查 产地 数量 年限 收费（元） 号 （元） 7 本单位申请成为职工基本医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出 承诺： 所提供的资料真实完整。 签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统。 （单位印章） （法定代表人签章） 申请时间： 年 月 日 备注：参保人数统计中包括退休人员。 8