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. . 脑卒中人群筛查评估表 筛查机构名称： 筛查日期： 年 月 日筛查员： 联系电话： 质控员： 联系电话： 一、基本信息 人口学信息 姓名： 性别| | ：1- 男 2- 女 民族： 族身份证号： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区/ 县 街道 / 乡镇 居（村）委 邮编（选填）： 现居住地址： 联系手机： 省 市 联系电话： 区/ 县 街道/ 乡镇 居（村） 邮编（选填）： 电子邮箱（选填）： 主要联系人姓名： 与本人关系 | | ： 1- 父母5- 其他： 2- 配偶 3- 子女 4- 兄弟姐妹 联系人手机： 二、生活方式 吸烟 | | 否 | | 是，若正在吸烟，吸烟年限 年，每天 支若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年 （吸烟：一生中连续或累积吸烟 6 个月及以上者定义为吸烟者。 戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持 6 个月以上。） 饮酒 | | 不饮酒 | | 少量饮酒 | | 经常大量饮酒（白酒 ≥3 次/ 周，每次 ≥2 两） 运动习惯 | | 经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周 ≥3 次、每次 ≥30 分钟，包含中度、重度体力劳动者 ) | | 缺乏运动 ( 不符合上述经常运动标准者） （中度体力劳动：指手和