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. . 脑卒中中危、高危人群随访表 随访单位名称： 本次调查时间： 年 月 日随访人员： 联系电话： 一、基本信息 人口学信息 姓名： 性别 | | ： 1- 男 2- 女 民族： 族身份证号： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 随访轮次： | | 6 个月 | | 12 个月 本次调查时状态 调查方式： | | 面对面 | | 电话（限中危人群随访及高危人群 6 个月时随访） 本次调查是否为被调查者本人： | | 是 | | 否，提供信息者与被调查者之间关系： | | 父母 | | 配偶 | | 子女 | | 兄弟姐妹 | | 其他： 是否失访： | | 否 | | 是，失访原因： | | 失去联系 | | 拒绝参加调查 | | 其他： 是否死亡： | | 否 | | 是， 死亡时间： | | | | | 年| | | 月| | | 日| | | 时| | | 分 死亡原因： | | 脑卒中（ | | 出血性脑卒中 | | 缺血性脑卒中 | | 不详） | | 冠心病 | | 恶性肿瘤 | | 呼吸系统疾病 | | 损伤和中毒 | | 其他： | | 不详 二、随访期间生活方式 2.1 生活方式 运动： | | 经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周 ≥3 次、每次 ≥30