大隐静脉曲张病历模板..docxVIP

XXXcx 中心卫生院 科别 外科 病区 床号6住院号150121002 住院病历 姓名：XXX职业：农民 性别：女一工作单位：二二 年龄：60岁_住址： 区镇单集村 婚姻：已婚_供史者（可靠程度）：患者本人（可靠） 籍贯：_江苏省赣榆县一入院日期：2015-01-21 ，08:00 民族： 汉族 记录日期：2015-01-21 , 09:00 主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不 适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒， 今入院要求手术治疗。门诊拟诊 双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜 好。 家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体格检查 T365C_P62 次/分 R18 次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及 花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。 角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充 盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱 或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局 部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感 心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂 音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存 在，病理反射未引出。 专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双 胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号6.住院号150121002 辅助检查 检查日期一项目一结果 2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L 2015-01-21 血糖 4.7mmol/L 2015-01-21 心电图一正常心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号6.住院号150121002 首次病程记录 2015-01-21,09:00 患者XXX，女，型岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包 快 10余年。于 2015-01-21 ，08:00 入院。 病历特点：（1 ）女性患者。（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状 包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大 腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊 双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病 史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（ 3 ）查体：神志清晰，自主体 位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充 血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈 静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减 弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前 区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤 及摩擦感。心浊音界无扩大，心率 62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明 显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之 条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深 静脉通畅试验阴性。 NS （二）。（4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及 心电图均正常。 入院诊断：双侧大隐静脉曲张 依据：病史、症状、体征、辅助检查。 诊疗计划：1 .入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检杳; 2 ?拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术 +剥脱术。 3、术后预防感染、活血化瘀治疗。 XXX XXX 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院 科别一外科一病区一床号6_住院号150121002 术后病程录 2015-01-21 19:00 患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位 结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约 50ml，输液约 1，400ml，回病 房时血压 110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。 XXX 2015-01-22 08:00 XXX 院长查房 患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体: T 37.5OC神 志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口 无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查