围术期高血压的发生与处理.pptVIP

2021/3/27 * 四.麻醉选择与实施 高血压病人的麻醉选择,应首先根据病人的病情和手术部位的要求。选择的原则是对循环功能干扰最小的麻醉方法、麻醉药物、肌松药、镇静剂,同时提供尽可能完善的镇痛、镇静效果,以降低病人的应激反应。此外,对所选的方法、药物还应较为熟悉,并权衡利弊。 2021/3/27 * 1 、局部麻醉 仅用于体表的小手术。高血压及精神紧张的病人不宜单独使用。应适当地给予镇静剂,如静脉注射异丙酚 1.5~2mg / kg ,或咪唑安定 0.1~0.15mg / kg. 右美托咪定0.4-0.6μg／㎏. 2021/3/27 * 2 、椎管内麻醉 椎管内麻醉的主要危险是血压骤降,影响重要器官的灌注 蛛网膜下腔麻醉平面不易控制,有些通过利尿剂降压的病人血容量相对不足,对循环影响较大,因而高血压病人应慎用。如须应用,必须严格控制平面,适量补液,以维持足够的血容量及器官灌注 硬膜外麻醉可控性较好,常用于需行下腹、会阴及下肢手术的高血压病人,但仍需连续观察血压,并根据血压的变化调整术中的用药量。如血压下降＞ 30% 可用小量的血管活性药物,避免血压出现较大的波动。 2021/3/27 * 3 、全身麻醉 目前多选用静吸复合麻醉,以避免单一药物应用对循环的抑制以及浅麻醉下的高血压。保持适度的麻醉深度是预防或控制麻醉期间高血压的较好方法。在静脉麻醉药物中,以咪唑安定、以及麻醉性镇痛药芬太尼对循环功能影响较小。异丙酚有一定的抑制心肌收缩力及扩张血管作用,有利于改善心肌缺氧,也可用于高血压伴心肌缺血病人的麻醉。在吸入麻醉药物中,以异氟醚对循环的影响最小,氧化亚氮可增强其他全麻药物的效能,应减少其用量。较强的手术刺激时,如:切皮、开胸、开腹,或内脏探查,都应加深麻醉,包括应用芬太尼、异丙酚、或增加吸入麻醉浓度等。而手术后切实有效的镇痛则利于缓解手术后高血压发生。 2021/3/27 * 全麻插管、拔管高血压的预防方法 （ 1 ）诱导前静脉应用氟哌啶（ 2.5~5mg ）、芬太尼（ 3~8 μ g/kg ）或喉部气管内表麻、利多卡因1.5mg/kg静点等等。 2 ）诱导期麻醉药物与量的选择,可能对心血管反应产生不同的影响。如异丙酚 2.5mg/kg 可显著减轻插管时高血压的反应,而依托咪酯 0.3mg/kg 可能引起插管期间血压升高、心率增快 2021/3/27 * 3 ）插管前血压较高的病人,或可能血压升高的病人,麻醉诱导前给予β受体阻滞药或钙通道阻滞剂,既可降压又有助于改善心肌血供,同时也降低交感神经的反射。如麻醉前含服心痛定 10~20mg 或硝酸甘油 0.3~0.6mg ,也可诱导前静注艾司洛尔 1~2mg/kg 等,然后进行麻醉诱导 （ 4 ）高血压病人拔气管导管前,可采用艾司洛尔（剂量同诱导用量）,利多卡因 1mg/kg 注射 ,可有效的减轻拔管时的心血管反应。 2021/3/27 * 五.围术期高血压处理 围术期高血压的处理关键是判断高血压发生的原因并祛除病因。在祛病因后（如加深麻醉、尿潴溜导尿、术后镇痛）,血压仍然较高者,则需及时考虑降压 2021/3/27 * 1 、硝普钠:通过释放一氧化氮而使血管扩张。稀释为 0.01% 以 0.25~8 μ g/kg.min 缓慢静脉点滴,起效迅速,停药后 3~4 分钟作用停止。降压的同时可能出现反射性心动过速。还需注意有发生硫氰酸盐中毒的可能。 2021/3/27 * 2、艾司洛尔:速效β肾上腺素能受体拮抗剂。在 30 秒内静脉推注 1mg/kg ,可迅速降低血压。单次注射作用持续时间 18~30 分钟,继尔 300~500 μ g/kg.min 连续滴注。对合并有心动过速者,较为适宜。但有报道,艾司洛尔可能延长肌松剂的作用时间。 2021/3/27 * 3、可乐定:作用于α 2 肾上素能受体的激动剂。如高血压病人的手术前口服 6 μ g/kg ,或静注 3 μ g/kg ,可以减轻压力反射引起的血压升高 。也有报道在气管插管前 15min ,用微泵以 5 μ g/kg （稀释为 30ml ） 10min 注完,也可减轻高血压病人的心血管反应 。 2021/3/27 * 4 、尼卡地平（佩尔地平）:钙通道拮抗剂。静脉注射起效迅速,半衰期 20~45min 。此外,降压期无心肌抑制作用,不易引起血压过度降低,停药后血压回升较慢,反跳不明显。而且改善冠脉血流、脑血流、肾血流,利于全麻插管与拔管,以及手术期间的高血压治疗。 2021/3/27 * 5 、依那普利:血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）。依那普利于诱导前 20min 1.25mg 静注,用药 5min 后发生作用, 30min 达高峰。但也有认为, ACEI 不适用于手术期,可能与该类药物引起的血压下降