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大承气汤联合大黄在重症急性胰腺炎治疗中的意义 方法：治疗方法：两组均按照 2007 年制订的中国急性 胰腺炎诊治指南（草案）执行常规西医治疗方案，包括：发病初 期的禁食水、持续胃肠减压和监护；补液，调节水电解质酸碱平 衡；解痉镇痛；应用生长抑素及质子泵抑制剂；应用血管活性物 质；应用抗生素抗感染； 营养支持等。 实验组在常规治疗基础上， 给予大承气汤灌肠和生大黄鼻饲。①大承气汤：大黄（ 15克）、 厚朴（ 15 克）、 枳实（ 12 克）、 芒硝（ 9 克）。每天两剂， 水煎共取汁400ml，分2次注入，保留灌肠1h，持续10天。② 生大黄鼻饲（生大黄 15 克加开水 300m1 浸泡 0.5h ，每天鼻饲 3 次，每次100m,持续10天。 观察指标： ①主要临床症状和体征： 腹胀腹痛缓解时间 （以患者人院后自觉无腹痛、 腹胀或腹胀减轻， 腹围减少 3cm 为 标准），肠鸣音恢复时间，首次排便时间、腹腔压力开始下降时 间（经膀胱测压）。并发症、死亡病例及平均住院天数。②治疗 前后抽血化验淀粉酶、c反应蛋白（CRP，留尿测尿淀粉酶。 ③治疗前后，采用酶联免疫测定（ELISA）试剂盒分别检测患者 血清中TNF-a、IL-6、IL-10的含量，操作均严格按照说明书进 行。 统计学处理：采用 spss16.0 处理，计量资料用均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料 采用 x2 检验， P0.05 ），差异无统计学意义（见表 1）。 3 讨论 SAP是胰酶过度激活后，大量的胰酶外渗引起的自身消化胰 腺及其周围组织， 最终导致胰腺组织损伤坏死， 在组织损伤过程 中，网状内皮系统会释放大量的炎性介质和细胞因子， 从而打破 胰腺周围组织微环境的平衡，引起人体多器官功能不全或衰竭， 甚至导致患者死亡 [3] 。因此如何更有效的抑制胰腺分泌，缓解 胰腺组织的自身消化， 抑制炎症反应， 改善胰腺周围组织微循环， 促进肠蠕动功能的恢复， 对SAP的治疗具有重要的意义。 而中医 学认为SAP主要为中焦湿热蕴阻，气滞血瘀，腑气不通，不通则 痛，因此宜攻下通里、 清热解毒 [4] 。大承气汤来源于 《伤寒论》 ， 由大黄、厚朴、 枳实、 芒硝组成，具有通里攻下、疏肝利胆、 清热解毒之功效 [5] 。现代研究显示，生大黄能够抑制胰酶过度 分泌，减少炎症细胞浸润和炎症细胞因子的释放 [6] 。本实验中， 连续 10 天生大黄鼻饲和大承气汤灌肠后，与对照组相比，实验 组腹胀腹痛缓解时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间、腹腔压 力开始下降时间均明显缩短，血、尿淀粉酶、 CRP含量也明显低 于对照组， 能明显地降低患者的感染率和并发症的发生， 缩短住 院时间。 这可能其能够减少炎症细胞因子的表达， 改善患者机体 的免疫能力，进而减轻患者的感染有关。 Fatima G 等[7] 发现 IL-6 可引起炎性反应急性发作的同时 促进多种免疫细胞的分化和活化。 HoYP[8]等研究证明，TNF- a 与细胞表面受体结合后，可激活一系列连锁反应，在炎症反应、 细胞增殖和凋亡过程中发挥作用，最终引起组织损伤。 Chen HQ 等 [9] 研究发现： 急性炎症发生时， 体内 IL-10 的表达相对缺乏， 可能引起体内的抗炎失效，临床上表现为全身炎症反应综合征， 导致患者出现肾衰及多器官功能衰竭，导致患者死亡。 Wang H 等 [10] 发现， IL-10 能在抑制炎症细胞的黏附、浸润的同时抑制 促炎炎症细胞因子的合成与分泌。 本实验研究发现生大黄鼻饲和 大承气汤灌肠能下调促炎细胞因子 TNF-a和IL-6，上调抗炎细 胞因子 IL-10 的产生，从而阻断机体的炎性反应过程， 促使患者 体内的免疫微环境恢复到平衡状态，减轻组织损伤。因此，生大 黄鼻饲和大承气汤灌肠可能是通过抑制促炎细胞因子联合促进 抗炎细胞因子的合成及过度释放来保护肠道功能， 避免组织器官 进一步损伤。 丝裂原活化蛋白激酶（ mitogen-activated proteinkinase ， MAPK信号传导通路能激活多种细胞因子使其表达增加， 从而在 炎症、应激反应等领域发挥着重要的调控作用。 Hen等[11]研究 表明，在急性胰腺炎大鼠模型中， p38MAPI和细胞因子表达量在 胰腺组织中明显升高，而抑制 p38 MAPK的活化，可减少大鼠模 型中炎症细胞因子 TNF-a、IL-1 B释放。张贺等[12]研究发现 大承气汤能抑制脓毒症大鼠肝组织 p38 MAPK信号转导通路，降 低 TNF-a、 IL-6 的浓度，起到保护肝组织的作用。因此，我们 推测SAP患者中，TNF-a和IL-6的表达下调，可能是通过 P38MAPK信号传导通路来完成的