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抗利尿激素分泌不当综合征 1 例报告 1 病例资料 患者，女， 54 岁，1 个月前无明显诱因 出现恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血，无粘液及胆 汁，与进食无关。无发热、头痛，无视力及视野改变，无口干、 多饮、多尿，无咳嗽、胸痛及背部疼痛等症，病后至我院门诊消 化内科就诊，行电子纤维胃镜检查提示 浅表性胃窦炎、十二指 肠球炎 ，碳 14呼气试验（ - ），给予雷贝拉唑肠溶片、铝镁二 甲硅油咀嚼片、吗丁啉等治疗 3w,症状无好转，于1w前要求住 院治疗而收治入院。自发病以来，患者纳差、偶有腹泻表现，不 伴腹痛。自述怕冷及皮肤粗糙，无眉毛脱落、脱发，无水肿，体 重无明显变化。否认外伤史。适龄结婚，产 2 子，无产后大出血 史，产后哺乳。月经14岁初潮，47岁闭经，平素月经周期28? 30d,经期5?6d。 入院查体：T 36.7 C, P68次/min ,R18次/min , BP120/70mmHg 身高161cm,体重60kg, , BMI23.07kg/m2，发育正常，营养中 等，神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩 膜无黄染及出血点, 无色素沉着, 浅表淋巴结无肿大。 头无畸形, 眼睑无水肿。 颈软,气管居中, 双侧甲状腺未及肿大, 胸廓对称, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心界不扩大， HR68次/min , 律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无 压痛,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射存在，病理征未引出。入院后辅检：血常规正常，尿常 规：尿渗透压518mosm/（kg.H2O）,血生化全套：K+4.6 mol/L , Na+121 mol/L ， CL-84 mol/L ， Ca2+2.26 mol/L ，血浆渗透压 290 m o m s/（ kg . H 2 O ） ，肝肾功能正常，考虑低钠血症，给予高渗钠 补充治疗（按补钠公式计算日补钠量约 26g）。第2d复查电解 质 Na+119.2 mol/L ，且患者恶心、呕吐加重，连续补需求量钠 治疗 2d 无好转，考虑内分泌系统疾病的可能，如垂体功能减退 症、肾上腺及甲状腺疾病等。 第3d给予甲基强的松龙40mg静脉 滴注，次日复查血钠仍为 121 mol/L ，说明补充糖皮质激素对血 钠的纠正效果欠佳。行肾上腺皮质功能检查： ACTH及Cor正常 范围，甲免全套 TSH FT3、FT4均正常；性激素全套检查： FSH LH PRL E2、P均在正常范围（均为武汉康圣达医学检验中心 结果）。垂体磁共振平扫无异常。因患者血浆渗透压偏低，低钠 持续不能纠正， 考虑稀释性低钠血症 （抗利尿激素分泌不当综合 征的可能），于是入院第 4d 开始给予试验性抗利尿激素受体拮 抗剂治疗（托伐普坦15mg/d），治疗后连续3d复查血钠结果为 140mol/L、142 mol/L 、 1 42 m o l/L ，并且患者症状明显缓解。因 为抗利尿激素分泌不当综合征的常见原因为肿瘤、 肺部感染、 中 枢性疾病［1］等，故行肺部CT检查，提示左上叶尖后段 2.1cmx2.2cmx2.8cm大小肿块，纵膈内可见肿大淋巴结。患者 家属要求至武汉协和医院行纤支镜检查及病理检查提示： 左上肺 小细胞肺癌。肺癌标志物中神经原烯醇化酶 52.67卩g/l （正常 参考范围为0?13 u g/l ),最后确定该患者为肺癌所致抗利尿 激素分泌不当综合征 [2] ，引起患者顽固性低钠血症，确诊后转 至我院肿瘤科行化疗及进一步相关治疗。 2 讨论 肺部疾患中引起SIADH的疾病除肿瘤外，还包括肺部重症感 染、哮喘持续状态、气胸及慢性呼吸衰竭等，若临床遇到顽固性 低钠血症患者时要考虑这些疾病引起的可能性。该患者入院第 3d开始在没有辅检结果的情况下给予糖皮质激素治疗效果不好， 排除了垂体功能减退或 Addison 病等导致的最常见、 最可能的引 起肾上腺皮质功能减退的原因， 停止糖皮质激素治疗， 进而寻找 其他病因。 低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱之一， 可发生 于各种疾病的恶化期， 若不能得到及时处理将危及生命。 抗利尿 激素分泌不当综合征 [3] 是导致顽固性低钠血症的病因之一，该 病系由于肿瘤所致抗利尿激素分泌 [4] 、肺部感染、中枢神经系 统疾病如脑部外伤、 炎症、出血等诸多因素引起内源性抗利尿激 素分泌异常增多导致出现一系列临床症状。由于 AVP异常增多， 不受机体正常调控，导致肾远曲小管和集合管对水过度重吸收， 导致体内水分潴留， 血液稀释， 促使肾近曲小管和集合管从吸收 钠减少，尿钠排除增多，导致稀释性低钠血症。治疗上除针对性 的病因治疗外，主要是限水和利尿为主， 可以应用AVP分泌抑制 剂及AVP受体拮抗剂。