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脊柱胸腰段骨折研究进展 DS 【关键词】 脊柱骨折；胸椎；腰椎 【中分类号】 R683.2 Current advances on thoracolumber fracture study Hai Yong, Ma Huas ong, Zou Dewei 【Key words] spinal fractures； thoracic vertebrae; lumbar vertebrae 脊柱胸腰段骨折最常见的部位是中下段颈椎和胸腰段，其中 10%- 20%有第 二椎体的骨折，而其中10%常在首诊时误漏诊。 1解剖学稳定性及生物力学机制 脊柱胸腰段（解剖交界区），上方是呈后凸的胸椎且被相对无动而稳定的 由肋骨编织而成的胸廓支持，而下方与之相连的是呈前凸而相对活动的腰椎。 脊髓通常终止于第一腰椎平面（在 Tn?L2的范围之内），因而这一交界节段的 损伤通常会损伤脊髓圆锥及马尾神经，其表现既可为上位运动神经元损伤，也 可为下位运动神经元损伤，或二者的复合伤 〔1：。 按照White和Panjabi〔2〕的定义：“脊柱的不稳定是指脊柱在生理应力下 丧失维持正常生理结构的能力”，而在脊柱发生骨折时脊柱稳定性状态十分复 杂。脊柱损伤时稳定性的确定必须依据致伤暴力的形式、解剖定位、骨折类 型、损伤机制和神经功能状态。因此，损伤的脊柱稳定性程度是较难确定的。 脊柱两柱的损伤通常呈不稳定状态，而脊柱三柱的破坏显然是不稳定性损伤。 因而，在诊断处理脊柱骨折时，每一例损伤都应根据其独特的情况进行认真分 析。 脊柱的解剖部位对确定损伤稳定性十分重要。从解剖上来讲， 「?9的损伤 通常是稳定性的，除非并有多发肋骨骨折。对于 Tn?L1节段，由于无肌骨及小 关节尚未完全由额状面转变为矢状面，故更易受旋转与剪切暴力而造成损伤。 大约60%勺胸腰段损伤发生在此特殊的解剖区域。L2?4由于小关节已变为矢状 面，椎体相对增大，以及强大的周围软组织结构，此区域的损伤通常相对稳 定。L5?S的损伤常由较强大的暴力所致，从生物力学角度上讲是较不稳定 的。胸腰段骨折的发生，常由于间接暴力所致，其暴力既可源自上方，亦可源 自下方。了解损伤的机制，有助于确定骨折的类型、损伤节段的稳定性及治疗 原则和方法。坠落伤常易造成过屈或轴向挤压损伤，而车辆交通事故所造成的 损伤多为过伸型损伤。 抢救及初步治疗 随着受伤现场初检、临时固定、伤员转运以及影像学检查等措施及技术的 进步，对脊髓伤来说，不完全脊髓损伤已有增多的趋势 〔3〕，但仍有约 6%的伤员 在初步抢救期间发生损伤的恶化。此阶段治疗的目的需包括：（ 1）维持神经功 能；（ 2）尽可能减少进一步损伤；（ 3）恢复脊柱的解剖序列及稳定性 〔4〕。这 些患者一旦排除重要脏器并发症，就应尽快予以制动，许多研究 〔5,6〕表明，早 期制动并固定能明显缩短患者住院时间并降低残废率。 在急救过程中，保持呼吸道通畅、供氧及维持血压是首位重要的。如果发 现可疑的脊柱损伤，需密切观察病情变化，尤其是脊髓神经功能障碍，即使仅 是一过性的出现，亦应让伤员立即平卧于硬板上。因褥疮可发生在 2h 之内，所 以应尽快让伤员改用防压疮卧具。 在体检中，腰背部肌紧张、棘突间可触及明显的间隙或台阶及后凸畸形或 异常的侧凸畸形，均是脊柱骨折的高度可疑征象。最敏感的检查是脊髓神经功 能检查 〔7〕。除了美国脊柱损伤协会的脊髓损伤评定标准之外， Frankle 记分是 另一常用的脊髓损伤评价标准。早期大剂量激素的应用十分重要，其疗效是肯 定的，脊髓损伤患者都应尽可能在 8 h 内应用 〔8〕。 骨折分型 分型 从 Holdsworth 提出脊柱胸腰段骨折的二柱损伤概念后，有许多不 同的胸腰段骨折分型方法，而且都是从胸腰段损伤的解剖学特点来进行分型 的。目前最广泛应用的分型是 Denis 的三柱理论分型。理想的分型方法应能够 区分不同的损伤机制及表现，且能够指导治疗及预示愈后等 〔9〕。Magerl等〔9〕 依据病理形态学，创立了胸腰段脊柱骨折的综合分型方法，将骨折分为三型： A 型（轴向暴力压力型损伤）， B 型（伸展暴力型损伤）， C 型（旋转暴力型损 伤）。每一分型又按照损伤的严重性分为三型，这一分型概括了损伤的类型、 稳定性并提出了治疗计划。 压缩性骨折 它通常是因轴向挤压复加屈曲或侧屈力所致，是胸腰段骨折 中最常见的一类，约占58%- 89%〔10〕。在此型骨折中，脊柱前柱破坏而中柱尚 完整且作为一受力轴。严重的压缩性骨折可以造成后柱强大的张力，进而造成 后柱结构的破坏。如果前柱椎体压缩达到 50%以上，或造成 30°以上的后凸畸 形，此时就是不稳定的。如果有一个节段以上的压缩骨折，则造成的畸形可以 累加起来 〔4〕。 爆裂骨折 它可认为是压缩骨折时暴力显著