2014中国心衰指引解读.ppt

心力衰竭临床新理念新思维 ---- 解读 2014 中国心衰指南 静脉回 流障碍 心脏泵 衰竭 动脉灌 注不足 心力衰竭 已成为 21 世纪最重要的疾病 心衰的死亡率 == 恶性肿瘤的死亡率 ? 心衰发病率仍然很高 ? 5 年存活率与恶性肿瘤相仿 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 心肌供血不足 RAAS 激活 左室重构 失代偿扩张 终末期心脏 病死亡 充血性 心力衰竭 心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程 左室肥厚 失代偿扩张 2014 中国心衰指南 包括四大主题 ? 心力衰竭的诊断和检查 ? 慢性心力衰竭的治疗 ? 急性心力衰竭的治疗 ? 心力衰竭的综合治疗和随访管理 主要修订内容 1. 推荐应用 NT-proBNP 动态监测、评估心衰疗效 2. 醛固酮拮抗剂 适用人群扩大 3. “ 金三角 ”攻略 4. 推荐应用单纯减慢心率的药物 伊伐布雷定 5. 慢性心衰的优化治疗方案 6. 急性心衰的内容 急性心衰的排除标准： NT-ProBNP ＜ 300pg/ml （一） NT-ProBNP 慢性心衰的排除标准： NT-ProBNP ＜ 125pg/ml 动态监测可作为评估心衰疗效的客观依据 NT-ProBNP 降幅＞ 30%-- 治疗有效的标志 什么是 NT-proBNP BNP （ Brain-type Natriuretic Peptide ）：脑型利钠肽（脑钠肽） NT-proBNP ： N- 端脑钠肽前体 Pre-Pro-BNP 1-134 26-aa signal sequence N-terminal Pro-BNP 1-76 BNP 77-108 Pro-BNP 1-108 t 1/2 = 20 min ? 室壁 应力 t 1/2 = 60-120 min 原脑钠肽前体 脑钠肽前体 氨基末端脑钠肽前体 活性脑钠肽 ProBNP （脑钠肽前体） 心肌细胞受 牵 拉 合成、裂解 释放入血 BNP （活性脑钠肽）：拮抗 RAAS 系统 NT-ProBNP （氨基末端脑钠肽前体） 半衰期短： 90-120min 体外稳定 无活性，不受治疗型 BNP 干扰 NT-proBNP 水平与心衰的严重程度相关性 NT-proBNP(pg/ml) NYHA 分级 NT-proBNP 的临床意义 －划时代的心衰标志物 ? 脑利钠肽主要是由心肌壁受压后心室应答释放 －对反应心功能特异性高 ? 血中的浓度与心功能障碍的严重程度相关 －对反应心功能敏感性好 ? 在血液标本中结果更稳定 （二）醛固酮地位提高 ? 应用范围： 从 NYHA Ⅲ - Ⅳ级扩大至 Ⅱ 级。 ? 结 果： 全因死亡率降低 24% 各个亚组结果与整个研究完全一致 14 推荐加用醛固酮拮抗剂的理由 ? 有降低心衰死亡率的证据 ? 该药与 ACEI 联合疗效与安全性均较好 （三）“金三角”攻略 黄金搭挡 （ ACEI+ β 阻滞） 金三角 （ ACEI+ β 阻滞 + 醛固酮拮抗剂） 应“ 尽早 ”和“ 广泛 ”应用醛固酮拮抗剂 尽早 -- “黄金搭档”后不论疗效，可立即加用 广泛 -- 只要没有禁忌症（估计 SCr ≤30ml/min 和血钾 ≥5 mmol/L ），所有Ⅱ～Ⅳ级心 衰患者均应该加用。 在治疗早期就形成了这 3 种药物合用和 并驾齐 驱的局面，形成了一个“金三角” （四）推荐伊伐布雷定 适应证 1. 已应用 β 受体阻滞剂，心率仍 ≥ 70 次 / 分的患 者，可降低因心衰住院的风险 2. 心率 ≥ 70 次 / 分，不耐受 β 受体阻滞剂的患者， 可降低因心衰住院的风险 （心衰加重、严重外周血管疾病、糖尿病、高脂血症、哮喘等） 伊伐布雷定特异性阻断 f 通道 降低窦房结 4 期自发除极曲线的斜率