20141015常见感染性疾病的治疗.pptVIP

IDSA ， ATS 2007 年版 CAP 诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案 患者分组 推荐的起始治疗方案 门诊患者 （ 1 ）、既往健康且 3 月内未使用过抗菌药物 大环内酯类或多西环素 （ 2 ）、存在慢性心、肺、肝、肾基础疾病；糖尿 病；酗酒；恶性疾病；脾切除；免疫抑制状态或 使用免疫抑制剂； 3 月内使用过抗菌药物 呼吸喹诺酮或 β - 内酰胺抗生素 + 大环内酯类 （ 3 ）、在肺炎链球菌中高耐药菌株 (MIC≥16 ug· ml -1 ) 比例超过 25 ％的地区的无合并症门诊 CAP 患者 呼吸喹诺酮或 β - 内酰胺抗生素 + 大环内酯类 非 ICU 的住院患者 呼吸喹诺酮或 β - 内酰胺抗生素 + 大环内酯类 ICU 住院患者 β - 内酰胺抗生素 ( 头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西 林／舒巴坦 )+ 阿奇霉素或呼吸喹诺酮 对青霉素过敏者，推荐使用呼吸喹诺酮 + 氨曲 南 美国感染病学会（ IDSA ）、美国胸科学会（ ATS ）；呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和 左氧氟沙星） 特殊问题 （ 1 ）考虑假单胞菌 感染可能 ? 抗肺炎链球菌、抗假单胞菌口内酰胺抗生素 ( 哌拉西林他唑巴 坦，或头孢吡肟，或亚胺培南，或美洛培南 )+ 环丙沙星或左氧 氟沙星 (750 mg) 或以上。 ? β - 内酰胺抗生索 + 氨基糖苷类抗生素 + 阿奇霉紊或以上。 ? β - 内酰胺抗生紊 + 氨基糖苷类抗生素 + 抗肺炎链球菌氟喹诺酮类 药物 ( 青霉素过敏者，可以氨曲南替换以上 β - 内酰胺抗生素 ) （ 2 ）考虑 CA- MASA 的可能 万古霉素或利奈唑胺 Recommended Empirical Antibiotics for CAP in IDSA/ ATS Guidelines (2007) IDSA ， ATS 2007 年版 CAP 诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案 美国感染病学会（ IDSA ）、美国胸科学会（ ATS ）；呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星） CAP 疗效评价和序贯疗法 ? 抗菌药物治疗后 48-72 小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改 善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而 X 线胸片病灶吸收较迟。 ? 如 72 小时后症状无改善，称为无反应性肺炎，其原因可能有：药物未能覆盖致 病菌，或细菌耐药；医院内二重感染；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌 、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性 疾病误诊为肺炎，如肺栓塞、药物热、闭塞性毛细支气管炎、机化性肺炎、心 衰、脉管炎等。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 ? 病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少 5 天，大多数患 者需要 7-10 天或更长疗程，如体温正常 48-72 小时，无肺炎任何一项临床不稳定 征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤ 100 次／ 分；③呼吸频率≤ 24 次／分；④血压：收缩压≥ 90mmHg ；⑤呼吸室内空气条件 下动脉血氧饱和度≥ 9O ％或 PaO 2 ≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。 ? 医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia, HAP ）亦称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia ）， 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人 院 48 小时后在医院 （包括老年护理院、康复院等） 内发生的肺炎 。 HAP 还包括 呼吸机相关性肺炎（ veritilator associated pneumonia, VAP ）和卫生保健相 关性肺炎（ healthcare associated pneumonia, HCAP ） ? 无感染高危因素患者的常见病原体 依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等 ? 有感染高危因素患者 为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色 葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。 5. 医院获得性肺炎 下呼吸道感染 VAP ：气管插管机械通气 48-72h 让后并发的肺炎； HCAP ：又称医疗护理相关性肺炎 ? HAP 临床诊断依据 X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征 候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白 细胞增多或减少。③脓性气道