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食品小作坊许可延续申请表
名称
许可证编号
延续后的
原许可证
自
年
月
日
自
年
月
日
有效期
至
年
月
日
许可证有
年
月
日
至
效期
联系电话
因本单位(本人)《食品小作坊许可证》有效期届满,特申请办理延续手续。现承诺如下:所提交材料真实有效,且原《食品小作坊许可证》核准的许可事项均未发生变化。谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字(盖章) :
年 月 日 年 月 日
许可机关
审查意见
年 月 日
许可机关
核准意见
年 月 日
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