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上消化道出血诊断及治疗 ［关键词］［失血量的估计］ 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日岀 血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性, an50-100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失 an 血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃 与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体 外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判 断。 一、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由 组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可 无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状 时，表示急性失血在400ml 时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、 四肢冰凉、 尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以 上;若岀血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急 性失血已达2000ml以上。 二、 脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出 血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管 反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加 回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要 器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维 持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血 时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100-120次 以上，失血估计为800 ~ 1600ml ;脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。毕业论文 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正 常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、 冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心 静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、 血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20% ）,收 缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但 已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血 800-1600ml时（占总血量的20%〜40% ）,收缩压可降至 9.33〜10.67kP 70〜80mmHg ），脉压小。急性失血 1600ml 以上时（占总血量的40% ）,收缩压可降至6・67~9・33kPa （50~70mmHg ）,更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数二脉率 /收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1 ,大约失 血800 ~ 1200ml （占总血量20% ~ 30% ）,指数＞1 ,失血 1200-2000ml （占总血量 30% - 50% \ 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的 血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性 休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化 道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂b若发现肠鸣音活跃， 肛检有血便，则提示为消化道出血。毕业论文 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助 估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液 重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组 织液渗入血管内补充血容量，即3~4h后才会出现血红蛋白 下降，平均在出血后32h ,血红蛋白可被稀释到最大程度。 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以 下，表示岀血量大，在1200ml以上。大岀血后2〜5h ,白 细胞计数可增高，但通常不超过15X109/U然而在肝硬化、 脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高,1-2天 达高峰，3~4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增 高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿 素氮增高，肌酹亦可同时增高。如果肌酉干在133pmol/L (1.5mg% )以下,而尿素氮＞14.28mmol/L ( 40mg% ),则 提示上消化道出血在1000ml以上。 ［判断是否继续出血］ 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判 断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定 过程，而出血1000ml ,柏油样便可持续1-3天，大便匿血 可达1周，出血2000ml ,柏油样便可持续4 ~ 5天，大便匿 血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。 an1 •反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红 色血便。 an 2.胃管抽岀物有较多新鲜血。 3 •在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏, 一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压 仍在下降。 4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织 细胞计数持续增高。 5•肠鸣音活跃。该指征仅作，因肠道内有积血