【麻醉技能学习】羟考酮在高龄患者清醒镇静镇痛中的应用.pptxVIP

老年人舒适化医疗新武器 ---羟考酮在高龄患者清醒镇静镇痛中的应用 1 患者基本信息 2 麻醉方案选择 3 麻醉实施及术后随访 目 录 老年患者日益增多，麻醉风险大 进行性功能衰退及代偿功能减弱 相关疾病增加，如心肺疾病 患者遭遇药物、麻醉，意外不良反应的发生率增加 麻醉风险增加 合理的麻醉方案舒适又安全 王天龙. 2010~2011年中国老年患者麻醉及管理进展.中国继续医学教育. 一、基本信息 患者基本信息及现病史 性别：女 年龄：88岁 BMI：22kg/m2 学历：高中 主诉：体检发现左肾肿瘤1月余 术前访视 既往史：① 高血压病30年，波依定 2.5mg po qd ② 冠心病15年，未放支架，未规律服药 ③ COPD 稳定期 长期用药史：波依定 2.5mg po qd 10年余，控制血压 体格检查：无殊 Mallampati分级：II级 术前VAS评分：0分 术前宣教：禁食等 肾脏CT及B超 — 左肾肿瘤(3.3*2.8cm) 拟行麻醉下肾肿瘤射频消融术 二、麻醉选择关注点①：患者高龄，合并症多 心肺功能衰退，围术期血流动力学波动大，对麻醉和手术应激耐受较差 冠心病 需严密监测 避免血压过低 预防围术期心梗 高血压 要求血压波动范围＜基础血压的20% 选择合适的麻醉方案，降低围术期不良事件的发生,改善预后 COPD 呼吸管理 预防术后肺部感染 关注点②：俯卧位——对呼吸抑制作用 ① 胸廓扩张、腹式呼吸受限使得肺 顺应性↓、气道压↑ ②静脉回流减少→生理无效腔增加 关注点③：俯卧位——对循环抑制作用 TEE观察 —— 俯卧位 VS 仰卧位：CVP ↑，左室收缩末/舒张末容积↓ 俯卧位： ① 腹内压↑→下腔静脉受压→回心血量↓ ② 胸内压↑→血流回到左心的阻力↑→回心 血量↓ 左室面积/容积（LVA/LVV） ↓ J. Clin. Anesth. 1998, 10: 32-35 关注点③：俯卧位——对循环抑制作用 Hypertens Res. 2005, 28(9): 741-746. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016, 12:1141-1146. 围术期血压： 俯卧位 ＜ 仰卧位 围术期低血压： ① 增加围术期心血管事件：卒中，心肌缺血，心肌梗死等 ② 增加术后死亡率 低血压概率↑ 方式：平卧 → 插管全麻 → 被动俯卧位 缺点：人工气道；俯卧位保护措施 不足；体位变动时血流动力 学变化大 方式：主动俯卧位 → 静脉 麻醉 缺点：俯卧位及高龄使呼吸 管理更困难 麻醉方式的选择 方式：主动俯卧位 → 穿刺 部位局部浸润麻醉 缺点：疼痛、紧张焦虑、不 能耐受较长时间手术 方式：主动俯卧 → 清醒镇 静镇痛 优点：保留自主呼吸，易唤醒 清醒镇静镇痛 ——羟考酮复合右美托咪定 羟考酮复合右美托咪定是否可以应用于俯卧位肾脏视频消融术中 羟考酮 —— μ、κ受体双激动 羟考酮——内脏痛有效，呼吸抑制少 在清醒镇静镇痛中，羟考酮优势： ①术后镇痛效果好 ②术中呼吸抑制发生率低 ③术中体动少 ④操作医生及患者满意度高 W.T. Wu, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018. Z.F. Quan, et al. Anesthesia analgesia. 2018. 肝脏 射频消融 内镜治疗 右美托咪定——镇静镇痛 镇 静 交感抑制 脑干的蓝斑 维持血流动力学平稳 脊髓背角 镇痛 无呼吸抑制作用 血管平滑肌 缩血管 减少 应激 α2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 大剂量 Anesthesiology. 2000; 93:1345–9. Rev Bras Anestesiol. 2012; 62(1):118-133. 本病例麻醉计划 心电监护 ECG，SPO2，NBP，PETCO2 清醒镇静具体方案 羟考酮：负荷剂量（3mg） 术中根据体动变化酌情追加 右美托咪定：负荷剂量（ 0.5ug/kg 15min 输注完毕） 咪唑安定：1.5mg 三、麻醉实施——术中血流动力学，SpO2 稳定