三维下AVNRT的新认识及射频消融体会.ppt

病例四 Stop RF III°AVB III°AVB II°II--AVB 困惑及疑难问题 1、经典慢径区域消融，无缓慢的交界性心律？ 2、经典慢径区域消融反应好，但仍有AVNRT发作？ 3、靶图AV呈1:1或1:2时能否放电？ 4、低位His的消融靶点选择？ 5、无前传V波脱落，会出现III°AVB吗？ …… AVNRT解剖及电生理机制的再认识 S-F型AVNRT的折返路径 * 如何确定快径在心房的突破口呢？ * 结合之前的标测，我们能明确快慢径的基本分布区域。但是，即便这样，为什么临床上仍然会有一些特殊现象出现呢？ * 这就要重新认识一下房室结的结构。 * 由此可以看出，我们常规消融的慢径区域，其实是消融的房室结的右侧后延长，也就是在三尖瓣与CS口之间的区域。 * 三维下AVNRT的新认识及射频消融体会 AVNRT的基本认识 AVNRT病例分享 AVNRT解剖及电生理机制的再认识 1 2 3 AVNRT的基本认识 一、AVNRT是最常见的室上性心动过速的类型。是房室结内不同传导特性的区域间形成 的一种折返性心动过速。 二、心电图特征： 1. 心率：150~200次/分 2. 心律：规整 3. P’波的部位：隐藏在QRS波群之中，也可以露在QRS波群的末端 RP’ ＜P’R RP’ ＜70ms 4. P’波的极性：II、III、aVF导联倒置，在V1导联直立 5. QRS波群形态：呈窄QRS波，由于P’波的影响，下壁导联出现假 S波和（或）V1 导联出现假 r’波 6. 传导比例：通常1：1，可出现前传和逆传阻滞（通常为2:1阻滞） 7. 室内差异性传导不常见 分型：根据心动过速时AH间期、HA间期、以及逆向心房最早 激动部位的不同 Otomo K,et al.Cardiac Electrophysiology,1999,504-521 Wang Z,et al.Circulation,1999,100:1-65 慢径前传，快径逆传，His A波最早 AHHA，AH通常≥ 200ms 快径前传，慢径逆传，CS窦口A波最早 AH＜HA， 房室结慢径前传，逆传呈典型慢径逆传顺序，CS窦口A波最早，AHHA，AH通常≥ 200ms 慢快型 快慢型 慢慢型 S-F型AVNRT电生理诊断 Lockwood D,et al.Cardiac Electrophysiology,2004.537 Katritsis DG,et al.Circulation,2010,122;831-840 1、心房S1S1刺激（递减10ms） AH间期跳跃延长≥50ms AH间期≥200ms AH跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速 2、心房S1S2程序刺激（递减10ms） AH逐渐延长，但AH间期＜200ms S2时AH间期跳跃延长≥50ms AH跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速 AH间期逐渐延长，AH间期≥200~220ms，但无AH间期跳跃 His 消融方法 1.慢径消融（下位法）：RAO 30°，大头标测最大His电位，后 下压大头，寻找靶点图呈小A大V，AV比1:4—1:8， A波多碎裂或波折 2.快径消融：为慢径消融的补充，有一定的危险性，易发生AVB 消融能量 温控50-60℃，功率40-60W。 消融10秒，若未见缓慢交界性心律，停止放电，调整靶点位置。 Feldman A,et al.Pacing Clin Electrophysiol,2011,34;927-933 Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-129 1、出现稳定的缓慢的交界性心律为有效靶点。如出现快速交界性心律（快结），应停止放电，避免出现AVB； 2、良好的消融反应：“窦-结-窦”； 3、窦律下放电消融更安全； 4、注意观察术前、术中及术后的AV间期。 消融反应 Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-129 影像定位 消融终点 1、同等条件下重复术前刺激“无跳无折”； 2、在基础状态及异丙肾上腺素激发后，“有跳无折”； 3、