慢性咳嗽的诊断与治疗幻灯片.pptVIP

胃食管反流性咳嗽（GERC） 临床表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等 有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状 临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状 咳嗽大多在日间和直立位 进食酸性或油腻食物容易诱发或加重咳嗽 * . 胃食管返流性咳嗽（GERC） 诊断标准 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70, 和（或）症状相关指数SAP≥75% 排除CVA 、EB 、PND s 等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 * . 胃食管返流性咳嗽（GERC） 诊断标准 无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗： 有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽 伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳 抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC * . 胃食管返流性咳嗽（GERC） 治疗： 调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。 高枕卧位，升高床头 制酸药：质子泵抑制剂 或H2受体拮抗剂 促胃动力药：如多潘立酮等 如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 内科治疗时间要求3个月以上 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 * . 其他慢性咳嗽的病因及诊治 * . 变应性咳嗽（AC） 定义： 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 * . 变应性咳嗽（AC） 诊断标准 慢性咳嗽，肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 治疗 对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素 * . 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽 可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解 X线胸片检查无异常 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等 * . 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄，HRCT显示支气管病变更敏感 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高 * . ACEI类药物诱发咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应 （ACEI 导致缓激肽、前列腺素体内蓄积） 发生率约在10%～30%， 占慢性咳嗽病因的1%～3% 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEI类 * . 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10% 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 * . 其他少见病因 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等 脑血管病 耳部疾病 * . 慢性咳嗽诊疗思路 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统症状 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效再选择有关检查 * . 慢性咳嗽诊断流程 询问病史及查体 X线胸片。建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激或服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周 检测肺通气功能，并进行支气管激发试验或舒张试验，以诊断和鉴别哮喘。排除哮喘后，诱导痰细胞学检查可诊断嗜酸细胞性支气管炎 * . 慢性咳嗽诊断流程 患者有鼻后滴流或频繁清喉症状时，可先按鼻后滴流综合征治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对于过敏性鼻炎，可加用鼻腔吸入激素，若1—2周症状无改善，可摄鼻窦CT或鼻咽镜。如有慢性鼻窦炎，应加用抗生素治疗。必要时还应进行鼻窦引流和冲洗 如果上述检查均无异常，或患者伴有反酸、嗳气等反流相关症状，可考虑进行2