病历评分标准.docxVIP

精品文档 精品文档 螃 莀膃 膈肆 蒅肀 袃荿 螁肃 蚆芇 芄莈 羃膂PAGE PAGE17 精品文档 PAGE 南阳卧龙医院 住院病历书写质量考评标准表（西医） 病历项目 病历书写质量标准与考评记分 扣分 科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年纪、民 族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或 一般项目 详尽家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期实时间、病 史采集日期实时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联 （分） 系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详尽地址 及电话（分/项），药物过敏（分）。 ⑴．主诉字数超过 20个字或未导出第一诊断（ 2分）。 主诉 （2分）  ⑵．主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确 诊断，为进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉） （2分）。 ⑴．未在患者入院 24小时内达成（单项反对）。 ⑵．外伤患者，未写清楚受伤时间、地址、原因、经过、致 伤物、受伤情况（ 单项反对）。 ⑶．起病时间描绘不正确或未书写有无诱因（ 2分）。 现病史 ⑷．症状特点描绘不清楚（ 4分）。 12分） ⑸．病情演变情况或入院前诊断经过未描绘或描绘有缺陷（ 2 分）。 ⑹．缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（ 1分）。 ⑺．一般情况未描绘或有缺陷（ 1分）。 既往史 （分）  ⑻．经本院急诊入院患者，急诊诊断情况缺或描绘不正确（