病历问题反馈及整改措施.docxVIP

精品文档 精品文档 肃 薁蒈PAGE PAGE3 精品文档 PAGE v1.0 可编写可改正 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改举措 病历检查：本月共抽查 32份病历进行质控，甲级病历率 达到%，乙级病历率%，无丙级病历。 一、存在问题： 辅佐检查不全、未实时进行剖析。 部分疑难病例议论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2天，使用二 联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第 7天，未复查血常规。 二、原因剖析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师 书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅佐检查 开具了未实时追问结果，有些病人不配合检查，未做实时详 细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易 造成不必要的医疗纠葛、误会。 三、整改举措： 培养优秀的习惯，着重细节，要有谨慎的工作态度。 医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，实时对疑难病例进行议论。 加强对临床医师病历书写规范化培训。 1 v1.0 可编写可改正 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改举措 本月共抽查 33份病历进行质控，甲级病历率达到 %，乙 级病历率%，无丙级病历。 一、存在问题： 病程记录未按规定书写，诊断计划过于简单。 辅佐检查不全，医嘱存在刮涂现象。 出院记录中诊断经过内容简单；出院医嘱不详；关于需要复诊的病人未写随诊期限。 个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系