病历书写规范门诊病历书写――病历内容及要求.docxVIP

精品文档 精品文档 蒇 螂PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 真理惟一可靠的标准就是永远自相切合 病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容及要求 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、办理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分队列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④办理意见应分队列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必 要时记录预约门诊日期及随访要求等 . （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊断结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅佐检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。 （5）恳求其他科会诊时，应将恳求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名. （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和办理意见。 真理惟一可靠的标准就是永远自相切合 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊