病历书写规范――病程记录书写要求.docxVIP

精品文档 精品文档 薁 肇莅PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 真理惟一可靠的标准就是永远自相切合 病历书写规范――病程记录的书写要求 病程是反应病人住院期的病情演和治及其他特殊情况的。 （一）病程的达成 1.首次病程 急危重病人及达成，慢病人 24小内达成?? 2.一般病程 病危病人随，重病人天天，并注明详细（几几分）；一般病人每1～3天一次；慢性病、恢复期及病情定的病人可5天一次；手后病人3天，以后病情按上述要求。 （二）病程内容 1.首次病程 2.一般病程 （1）病情化，剖析可能的原因和理意，病人的思想、食、 大小便等一般情况。 真理惟一可靠的标准就是永远自相切合 （2）实时、如实地记录上级医师查房时对病情的剖析和诊断意见、病 例议论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反应出 “三级”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反响，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊断操作经过、所见、病人状态及不良反响等。 （5）住院期间诊断方案的改正、补充及其依据。 （6）家眷及相关人员的反应、希望和意见（必要时可请家眷或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊断情况，当前病人的情况和诊断上存在的问题，必要时从头修订诊断计划。 （三）病程记录的分工及改正 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般