急性化脓性腹膜炎-内外科.pptVIP

* 互动：问同学，有什么临床表现？ * 互动：问同学，查体有什么表现？注意及早辨识感染性休克表现，以便及时处理。 * 弥漫性腹膜炎可累及盆底腹膜，因此作直肠指检和妇科检查可有触痛。 * 互动：问同学，该做什么辅助检查来明确诊断？ 通过CT可以了解有无腹腔积液、组织肿胀、游离气体，对于明确原发病灶价值高，比如：结肠肿瘤患者可以提示结肠壁增厚，近侧肠管扩张；对于胆囊可以提示肿大及结石；胰腺炎可以发现胰腺肿大等。没有条件作CT者，可做腹部平片、彩超… * 对于急性弥漫性腹膜炎很重要，操作简便、诊断价值高的手段是诊断性穿刺。但是，对于肠腔高度扩张、肠梗阻患者不能作！ * 互动：如何进行诊断？ 鉴别诊断主要应注意鉴别原发性和继发性，因为，二者治疗原则大相径庭。原发性不需手术，内科治疗，比如：血行播散的原发性腹膜炎抗感染治疗，如果不注意鉴别，就可能白挨一刀。 * 急性弥漫性腹膜炎的手术治疗方式：剖腹探查术。对于大多数继发性腹膜炎一旦明确，尽早手术治疗，不要等病情加重，避免感染性休克。 * 先找最有可能的部位，根据术前估计、术中网膜及脓液聚集处来寻找病灶，发现后不要满足，应系统探查其他部位。发现后处理原发灶，比如，阑尾炎行阑尾切除，消化道穿孔行修补或胃大部切除术等；彻底清洗、引流腹腔，避免术后腹腔脓肿形成。 * 下面我们看看腹腔脓肿的诊断治疗。互动：盆腔脓肿和肠间隙脓肿容易理解，什么叫膈下脓肿？ * 互动：膈下脓肿症状是什么？ * 互动：治疗手段？全部手术或非手术？ 治疗方案根据脓肿位置、大小、单房或多房、脓肿壁决定。 * 盆腔腹膜面积较小，吸收毒素也较少，故全身中毒症状较轻，由于盆腔较为狭小与邻近器官紧密故局部症状则相对明显，这与膈下脓肿相反 辅助检查 血常规： 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 血生化:水，电解质紊乱，代谢性酸中毒 CT：首选（全腹部增强CT最佳） 腹腔渗液、游离气体, 腹腔实质性脏器病变 腹部正侧位平片： 肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 B超： 腹腔积液 积脓，胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 辅助检查 诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺 辅助检查 诊断性穿刺： 根据穿刺液的性质判断病因 草绿色透明---TB 黄色浑浊含胆汁 食物残渣不臭---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 血性伴腥臭味---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 白色脓性，无臭味---原发性腹膜炎 诊断与鉴别诊断 诊断 病史 典型体征 辅助检查 是否腹膜炎？原发or继发？原发灶？ 继发性腹膜炎鉴别诊断： 包括原发性腹膜炎，内科疾病，腹膜后血肿 原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎---多需外科治疗 治疗 原发性：内科治疗 继发性：绝大部分需急诊手术，少数保守治疗（小穿孔、病情轻, 无并发症的胆囊炎、胰腺炎等，炎症有局限好转。脏器出血少，生命体征平稳） 一般治疗 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 积极补液 纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血，血管活性药物使用 抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素 营养支持 TPN 肠外到肠内 对症治疗：病情明确后, 可适当止痛、镇静。 病情不明确时，仍可适当止痛镇静，但需严密观察病情 治疗 手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy） 适应证 大多数继发性腹膜炎：勿等加重！ 感染性休克：积极抗休克，尽快手术！ 非手术治疗无效的继发性腹膜炎 腹膜炎原因不明，无局限趋势 治疗 剖腹探查术原则： 全面系统探查 （网膜聚集 脓苔。血块） 处理原发疾病 （切除 修补 引流） 彻底清理腹腔 （3-5L生理盐水冲洗，不加抗生素及消毒液） 建立充分引流 （低位 病灶附近） 术后并发症防治 预防性抗生素。引流。活动。 腹腔脓肿peritoneal abscess West China Hospital of S.C.U. 腹腔脓肿 腹腔内包裹性的脓液积聚 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿 膈下脓肿 肠间隙脓肿 盆腔脓肿 West China Hospital of S.C.U. 膈下脓肿subphrenic abscess 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上----膈下脓肿 West China Hospital of S.C.U. 膈下脓肿 临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，弛张热 中毒症状：乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆 West Chi