机械通气基础及基本临床应用.pptxVIP

机械通气基础与临床;同步间歇指令通气----SIMV;;同步间歇指令性通气 — SIMV;① 有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩； ② 与CV比较可降低气道压； ③ SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人的舒适感，减少镇静剂的应用； ④ 可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机过程； ⑤ 有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡； ⑥ 改善V/Q比。 ⑦ 可设定PC-SIMV; ① 指令通气以外的自主呼吸也是通过呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可通过加用??力支持（PS）来克服（一般认为5cmH2O的PS可克服额外作功）； ② 呼吸突然减慢或停止时有发生通气不足的可能，故应设通气量报警下限。 ;持续气道正压----CPAP;CPAP的特点 ; ① 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停； ② 支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制； ③ COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（air trapping），加用75％PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡复张，改善通气／血流比值，增加肺顺应性和功能残气量（FRC） ④ 作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。 ⑤ 防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效防治术后肺不张。 ;自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support;压力上升时间;当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比;呼气灵敏度 Esens;患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25％（可调）时，送气停止，患者开始呼气。; PSV可作为撤机技术，或长期通气模式。 可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV。 可进行无创通气。 一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cm方可克服上述额外作功。 合理的PSV可最大限度地减少病人自主呼吸作功。 ;;双水平气道正压通气 ;双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAP）;当Phi＝吸气压力，Tphi＝吸气时间，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼气时间，即相当于压力控制通气。 当Phi=peep, Tphi=无穷大，Plo＝0，Tplo＝0，即相当于CPAP。 当PhTR≤2:1，且低压相的时间（Tplo）很短（＜1.0-0.5sec），自主呼吸仅在高压力相（Phi）水平进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。 BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病的各个阶段。 ;1987年DOWN报道 预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气;APRV的优点：;自动适应性支持通气（adaptive support ventilation ,ASV); 如病人恢复自主呼吸的能力，ASV可自动引导病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。 ASV需要设定的参数为每分钟通气百分数（%MV）、气道压力报警上限（cmH2O）、病人体重（kg）。 ASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛，其成熟经验有待于进一步总结。;;主要的机械通气功能;2）呼气末正压 呼气末正压（positive end-expriatory pressure, PEEP）是指在机械通气时，于呼气末气道压力仍保持在一定的正压水平。 应用PEEP的好处是：①增加肺泡内压和功能残气量（FRC），有利于氧合； ②使萎陷的肺泡复张，改善V/Q比； ③对血管外肺水的肺内分布具有有利影响； ④增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。; ① 减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压； ② 增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用PEEP。; 许多学者推荐依据压力－容积（P－V）曲线来选择ARDS患者的最佳PEEP，一般情况下这一曲线是“S”型，“S”型曲线的上下段各有一曲折点，称为上下拐点（inflection point, upper and lower），如下图 ;高、低反折点进行机械通气; 最佳PEEP即较低拐点高2-3cmH2