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2017 年上半年不良事件分析讨论
时间： 2017 年 8 月
地点： *****
参加人员： ****
主持部门：护理部
前 言
首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家
了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些
不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护
理安全系统存在的不足， 以免重蹈覆撤。 共同讨论有针对性，
切实有效的整改措施。
一、 2017 年 1-6 月护理不良事件
名称 例 发 生 发 生 事件/ 后果 处理效 分级
次 科室 时间 果
不良治疗 3 ** 科 Q6h 口服，夜间漏执行 1 次 好 Ⅲ 级
（用药错
22:30
误 与 查
医嘱： Q12h 肌注地塞米松，护士 好 Ⅲ 级
对）
将时间看错，提前 10 小时执行
1:40
医嘱：口服药硝苯地平 Q6h ，护士 好 Ⅲ 级
执行时间为 Q8h
21:05
6 * 科 输液瓶贴贴错，输液时未查对 / 家属 差：免 Ⅲ 级
投诉到院上 住院费
17:50
护士配第二组液体时签第三组液体 好 Ⅲ 级
/ 致另一名护士重复加第二组液体
10:20
两组液体混输 / 家属投诉到院上 差：免 Ⅲ 级
住院费
21:00
医嘱执行错误 / 致药物剂量没用够 好 Ⅲ 级
17:00
配置药液名与输液卡签名组数不相 好 Ⅲ 级
符/ 致重复加一组药液
11:00
药液维生素 C 加重/ 家属发现 好 Ⅲ 级
10:00
不良辅助 1 * 科 血标本贴错标签，致一名患儿多抽 好 Ⅲ 级
诊查 一管血，另一名患儿无检验条码无
12:00
法采血
供应室不
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