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PAGE PAGE 1 / 28 工程竣工验收申请表 附表一 工程名称 工程地点 建设单位 断面结构 设计单位 监理单位 长度、宽度 开工日期 施工单位 合同工程造价 完工日期 完成工程造价 合同工期 实际工期 外观 平顺 合格 施工单位自检情况实测 施工单位 自检情况 实测 合格 监理 审核 情况 合格 资料 齐全 齐全 完成工程设计和合同约定情况 按合同约定全部完成 责令整改问题的执行情况 已按整改方案执行 工程款支付情况 按合同支付 工程质量保修书签定情况 合格 施工单位（单位公章） ： 监理单位（单位公章） ： 项目经理： 项目技术负责人： 法定代表人： 专业监理工程师： 项目技术负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 附表二 分部工程质量评定表 序号分项工程名称 序号 分项工程名称 项数 其中优良项数 备 注 1 2 3 4 5 6 7 合 计 优良率 % 自 评 项目负责人： 评 定 等 技术负责人： 等 总监理工程师： 级 级 年 月 日 年 月 日 附表三 质量保证资料检查表 工程名称 工程 名称 土建施工单位 建筑设备施工单位 项 序 检查情况 资 料 文 件 名 称 份 数 施工 自查 监理 审查 工 9 幕墙门窗工程检测文件（ 验、相容性试验） “三性试验 ”、结构胶试 10 地基、基础、主体结构检测文件 程 11 分项、分部工程验收记录 12 单位工程质量验收记录 13 工程质量事故及事故调查处理文件 14 新材料、新工艺施工记录 15 16 17 18 19 20 21 22 竣工图 采 图纸会审、变更设计及洽商记录 暧 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告卫 管道、设备强度试验、严密性试验记录 生 隐蔽工程检查验收记录 燃 气 系统清洗、灌水、通水试验记录 工 分项、分部工程验收记录 程 竣工图 目 号 1 图纸会审、变更设计洽商记录 2 工程定位、放线记录 3 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 4 施工试验（含监督抽检）报告 建 5 隐蔽工程检查验收记录 6 预制构件、预拌混凝土质量证明书 筑 7 地基验槽记录 8 桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件