病历书写诊断思维.pptVIP

病历书写诊断思维;是临床医疗工作过程的全面记录 =问诊+体格检查+实验室检查+其他检查 反映医疗质量和学术水平 医疗、教学和科研工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据;内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 格式统一、项目完整 用词规范、语句简练、通顺 书写工整、不超过格线、标点符号正确 在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 注重法律意识、尊重患者权利;门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病历最迟应于患者入院后24h内完成 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间 修改病历应在72h内完成 ;;;病历书写的种类、格式与内容;住院病历格式与内容;体格检查（表） 实验室及辅助检查 病历摘要;入院记录;再次住院病历;入院不足24h出院的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。;;病程记录专用纸 是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进