儿科学总结资料：结核病.docVIP

PAGE PAGE 1 第九单元　结核病 第一节　概论 一、病因 　　肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。 二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。 　（一）试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48～72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（ ）；10～19mm为中度阳性（ ），≥20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（ ）。 　（二）临床意义 　　1.阳性反应①曾种过卡介苗；②3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。 2.阴性反应①未感染过结核；②初次感染4～8周内；③假阴性反应；④技术误差或所用结核菌素已失效。 第二节　原发型肺结核 　　原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。 一、病理 　　基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。 　　病理转归： 　1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。 　2.进展： 　　①原发病灶扩大，产生空洞； 　　②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。 　　③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。 　　④结核性胸膜炎。 3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。 二、临床表现 　　症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。 　　体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。 三、诊断和鉴别诊断 　（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。 　（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。 　（三）X线检查 　　1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。 　　2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。 （四）纤维支气管镜检查： 　 　1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。 　　 2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。 　　3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。 　　4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。 四、治疗 　（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。 （二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12～18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6～12个月。 第三节　结核性脑膜炎 　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。 一、病理 　　结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。 二、临床表现 　（一）早期（前驱期）：1～2周。性格改变和结核中毒症状。 　（二）中期（脑膜刺激期）：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。 　（三）晚期（昏迷期）：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。 三、诊断 　（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。 　（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。 　（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。 　（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。 　（八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。 　（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。 四、鉴别诊断 　（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。 　（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。 　（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。 五、治疗 　（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。 　（二）控制炎症 　　1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。 　　2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总