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医疗质量控制检查内容及质控指标 医疗质量控制检查内容及质控指标 医疗质量控制检查内容及质控指标 备注：每一项检查内容后的数字代表《 2011 综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节 基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改良 1、科室成立质控体系：持续改良，院、科对检查发现的 问题剖析、整改，体现持续改良，手术科室需要定期剖析手术质量，有记录。 （组织体系中需注明医疗小组责任） ------------4.1.1.3 2、有医疗重点环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有 创诊断操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液 透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生 儿病房等）医疗质量管理标准与举措 --------4.2.1.2 3、 完善的医疗质量管理制度 -------13 项目中心制度（其 中疑难病例议论体现多学科综合诊断） ； 4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床 诊断指南，培训记录及实时更新记录。 ----4.2.2.3 5、 医疗风险管理（目的是防范不良事件发生） ---------预 案、培训、八大防范举措，不良事件报告、办理； （加分项）（针对科室） 6、患者安全目 标：危急值、妥善办理不良事件，定期剖析医疗安全 信息，持续改良管理（未达成者建议绑定职能部门和 当事科室进行办理）；3.9.3.1 二、住院质量 管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估 ------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有剖析、有后续办理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊断计划的 实施及医疗质量管理、持续改良，诊断方案由医疗组 长审核 --------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。 --- ；4.5.6.2 5、统计、剖析平均住院日的影响 因素及改良举措 ---4.5.7.4 《住院时间超过 30 天的 6、对住院超过 30 天患者的住院管理有剖析、持续改良。 查察患者管理登记表 》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 ------4.6.1.1 2、 术前病情评估、术前议论，拟订手术计划。 ----4.6.2 3、 术前知情同意 -----4.6.3 4、重要手术审批、急诊手术 管理、流程（实时、安全） ------4.6.4 5、手术记录及 术后首次病程实时、完整 ----4.6.6.1 6、离体组织必须 病理检查 --------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情 评估 -------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防 举措到位 -----4.6.7.2 9、将 “非计划再次手术 ”列为重点 监测指标，成立监测、原因剖析、反应、整改和控制 体系。 第二节 医务处质控指标 一、院、科 质控数据库能提取与以下内容有关的数据 围手术期管理与手术 分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重 症管理、医疗护理缺陷与纠葛（不良事件？）等-------- 4.2.7.1 二、 临床路径监测指标 平均住院日、诊断效果、 30 日内再住院率、 再手术率、并发症与归并症 -------4.4.4.1 三、医院对全部科室的 质控指标 ： ------------4.5.7.2 (详细计算方法见第七章 ) A:住院重点 疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手 术例数等； B:患者安全类指标（ HQMS 需细化到科室）； C:单病 种质量监测定期剖析持续改良。 -------------- -检查方法 ， 第 38 页， +第七章； D:合理用药监测指标（ HQMS 需细化到科 室）； E:医院传染控制质量监测指标（ HQMS 需细化到科室） 四、手术科室质控指标： ----4.6.8.2(详细计算方法见第七章 ) （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数； （ 2）手术后并发症例数；（ 3）手术后传染例数； （第七章院 感：术后传染率？院感提供，我科敦促整改） （4）围术期预 防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督 促整改）。 （ 5）单病种过程（中心）质量管理的病种。 五、三 甲评审中监测指标： （除单病种外，其他为每季度、每年统计分 析）（全院总指标） （一）住院患者医疗质量与安全监测指标 1、 住院重点疾病： 总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、 平均住院日与平均住院费用。 2、住院重点手术： 总例数、死 亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、麻醉 4、手术并发症与患者安全指标 （二）单病种质控指标 （） （三） ICU 监测指标 六、其他专科性指标： 1、