医学教学资料：病毒性疾病（HIV）共3例.docVIP

病毒性疾病（HIV） 病例1 发热咳嗽咳痰气促1月，确诊HIV感染4天 病历摘要 患者，男，35岁。山东省乳山市人。个体企业业务员。因“发热咳嗽咳痰气促1月，确诊HIV感染4天。”于2007年8月25日入院。患者于2007年7月底出现发热，体温最高39.3度，以午后明显，伴咽痛、气急、咳嗽及咳白色粘痰，活动时气急明显。当地地段医院就诊后拟诊为感冒，给予对症治疗（具体用药不详）症状无好转，于8月15日至上海市第6人民医院就诊，8月21日经上海市CDC确诊为HIV感染，转来我院继续治疗。 体格检查：体形偏瘦，神志清，颜面、胸背部可见痘状皮疹，部分结痂，口唇轻度紫绀，右侧口角破溃，口腔黏膜见霉菌斑。呼吸运动双侧对称，胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音。HR：120/min，律齐。腹平，触诊柔软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾脏肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音5/min。站立不稳，双下肢无浮肿， 病理征阴性。CD4+T淋巴细胞28个/uL。 入院诊断：（1）AIDS：III期；（2）肺部感染：PCP?；（3）皮肤真菌感染；（4）口腔真菌感染 诊疗经过： 1.患者入院后立即行胸部CT检查，提示血行播散性肺结核（影像学提示，见图1），给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗。血培养阳性：猪霍乱沙门菌，给予头孢噻肟治疗。同时肺部感染不能完全排除耶氏肺孢菌性肺炎的可能，给予克林霉素治疗；氟康唑抗真菌治疗，更昔洛韦抗CMV治疗（眼科检查有CMV视网膜炎的表现）。患者因肺部病变严重造成严重缺氧，虽经积极治疗但氧饱和度仍仅为60％～70％，故给予无创呼吸机辅助呼吸，10天后肺部病变逐渐好转，缺氧情况好转停止使用无创呼吸机。9月12日抗结核治疗已满2周，开始予以司他夫定＋拉米夫定＋依非韦仑抗反转录病毒治疗 2.10月8日患者出现腹痛、恶心，血、尿淀粉酶明显升高（尿淀粉酶，3826U/L；血淀粉酶，1144U/L），考虑“急性胰腺炎”，立即予禁食，并同时停用司他夫定，给予善宁对症治疗后病情得以控制。10月12日因患者肝功能出现异常，黄疸明显上升（总胆红素，236.2umol/L），腹部MRI检查提示胰头占位及腹腔多发淋巴结肿大。结合临床考虑为非结核分枝杆菌感染引起的腹腔淋巴结肿大的可能性较大，因患者此时肺结核已得以很好的控制（图2）且患者的肝功能出现明显异常故暂时停用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物，予克林霉素+左氧氟沙星+乙胺丁醇抗非结核分枝杆菌治疗。经治疗患者的黄疸逐渐消退，梗阻症状解除，肝功能逐步好转。于 3.10月18日患者的面部皮肤出现散在丘疹、中央有凹陷，考虑为皮肤真菌感染。因患者入院后一直接受氟康唑抗真菌治疗，在此过程中仍出现皮肤真菌感染，因此有耐氟康唑的可能性，故于10月22日停用氟康唑，改用伏立康唑200mg q12h抗真菌治疗，治疗1周后皮疹基本消退 4. 10月17日起患者自觉头痛，不剧烈，头颅MRI（图4）提示左侧额叶呈现脑膜脑炎的表现，当即给予腰穿送检脑脊液常规生化均正常，病原菌阴性、未见病理细胞。10月28日起患者自觉头痛进行性加重，主要为左侧额颞部疼痛，由左侧颞部向头顶部放射，伴有烧灼感，疼痛剧烈，先后给予吗啡、卡马西平、强痛定等药物镇痛，甘露醇降颅压治疗，头痛症状未好转，需要局部注射利多卡因减轻症状。因此时患者的面部皮肤出现真菌感染，故考虑头痛可能为真菌感染所致，于10月31日起加用两性霉素B，联合伏立康唑治疗。先后3次行腰穿送检脑脊液结果也均为正常。11月30日复查头颅MRI（图5）提示病变范围扩大，建议活检。当天停用两性霉素B及伏立康唑。12月5日五官科会诊后认为目前主要病变集中在眼眶周围，予筛窦处活检意义不大，目前仍考虑炎症可能。12月25日头颅MRI（图6）再次提示病灶有所扩大，因无法行活检明确诊断，结合病程考虑有寄生虫尤其是弓形虫感染的可能，再试用SMZ（没再出现过敏反应）＋克拉霉素抗弓形虫治疗。2008年1月8日（图7）和1月22日（图8）的头颅MRI均提示病灶较前有所吸收，故治疗暂不变。1月20日经华山医院神经内科会诊后颅内病变主要考虑为病毒感染和血管炎两种可能性较大，故加用更昔洛韦及地塞米松治疗。2月4日复查头颅MRI（图9）提示病灶较前吸收。且治疗过程中患者的头痛症状较前逐渐减轻，因此考虑治疗有效。患者于 5. 患者及其家属充分了解病情后，拒绝进一步治疗于4月8日自动出院。 辅助检查： （1）细胞免疫： 项目 2007年9月3日 2007年10月23日 2007年11月26日 2008年3月3日 CD3（cell/uL） 105 257 559 994 CD3% 69.58 86 78 64.82 CD4（cell/uL） 28 15 34 146 CD