医学教学资料：病毒性疾病（流行性乙型脑炎)4例.docVIP

病例21流行性乙型脑炎 一、病历摘要 患者男，7岁，因发热3天，神志不清1天，于2006年 3天前患儿无明显诱因突起发热，体温达39.5℃，伴头痛、呕吐，无腹痛腹泻。急至当地卫生所诊治，给予抗炎、输液等治疗，具体药物不详，症状无缓解。1天前出现神志不清，呼之不应，为进一步诊治转来我院 体查：体温39.2℃，脉搏120/min，呼吸28 急性重病容，神志不清，巩膜无黄染，皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无脓液，耳前无肿胀。颈有抵抗感。肺清晰。心界不扩大，心率120次/min，律齐，无杂音。腹软, 肝脾未扪及，肠鸣音正常。腹壁反射消失。膝反射右（+）左（-）。克氏征(+),布氏征(-),巴氏征（+）。 住院诊疗经过：入院诊断：中枢神经系统感染1.化脑？2.乙脑？入院后查血常规：白细胞总数21.9×109/L，嗜中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08。大便常规检查正常。胸部X线摄片未见异常。行头颅CT扫描示脑膜脑炎改变。脑脊液检查，压力210 mm H2O，稍混浊，白细胞WBC 310×106/L。多核0.32 单核0.68，氯化物108 mmol/L，蛋白质0.35 g/L，糖5.14 mmol/L。考虑乙型脑炎，脑水肿，立即予以吸氧，鼻饲流质、抗感染、输液等治疗，予以甘露醇、地塞米松、利巴韦林及抗生素等治疗， 二、病例讨论与分析 乙脑是流行性乙型脑炎的简称，也称为日本脑炎，是以蚊子主要的传播媒介，乙型脑炎病毒为病原，以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。 家畜家禽（特别是猪）是主要传染源，人群普遍易感，但多为隐性感染，感染后可获得较为持久的免疫力，母亲传递抗体对于婴儿有一定的保护作用。发病多见于10 岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。80%～90% 的病例集中在7、8、9三个月。潜伏期一般为10到14天。 病初1～3天，患者体温在1～2天内可高达39～40℃，会有头痛、恶心、呕吐、多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。 极期出现在病程第4～10天，症状逐渐加重。体温持续上升，可达40℃ 呼吸衰竭为本病主要致死原因。严重患者可因脑实质病变（尤其是脑干病变）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。 实验室检查：血象：白细胞总数常在（10-20）×109/L，病初中性粒细胞在80％以上，随后，以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。脑脊液：压力增高，外观透明或微混，白细胞计数增高。血清学检查：早期在轻中度患者脑脊液中特异性IgM抗体检出率高。 凡在流行季节，儿童患者出现急起高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征等。实验室检查示血象中白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液透明或微浊，细胞数轻度或中度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常。应高度怀疑本病。特异性ＩｇＭ抗体检查、白细胞粘附抑制试验、荧光抗体检测及脑脊液抗原等出现阳性，有早期诊断价值。补体结合试验双份血清抗体效价呈４倍增高，有助回顾性诊断。 本病治疗用药须把握以下几条原则：①治疗关键是把好“三关”即高热、抽搐、呼吸衰竭。控制高热以物理降温为主，适当选用退热药物。②止痉药物宜早用，慎勿过量，可单用、联用、或交替使用。一般首选安定。③呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳，可交替使用或联用。④由脑水肿所致呼吸衰竭时，应立即应用脱水剂抢救。⑤皮质激素多用于中、重症病人。⑥预防感染可先用青霉素，并发感染可加用强有力抗生素如头孢菌素、含氟喹喏酮类药物等。⑦抗病毒和免疫疗法可选用利巴韦林、干扰素等。⑧加强支持治疗，后遗症可针刺、推拿、按摩和功能锻炼，体质差者可选用人血白蛋白。 本病例的诊断与治疗，遵循了上述原则与注意事项，故获得了良好的治疗效果。 与其他传染病相比，乙脑的发病率虽然不高，但由于目前乙脑尚无特效的治疗方法，病后病死率较高，部分患者病愈后可留有后遗症，因此做好预防工作是控制乙脑发生的关键。本病的预防措施主要有以下三个，其中开展乙脑疫苗的预防接种是预防与控制乙脑最经济、有效的干预措施：①控制传染源：隔离病人至体温正常，隔离期应着重防蚊。搞好畜类卫生，仔猪应注射兽用乙脑疫苗。②切断传播途径：主要采取防蚊、灭蚊。③保护易感人群：预防接种，用乙脑灭活疫苗对儿童及非流行区迁入的成人进行接种，流行区儿童6个月到12个月时首次免疫2针，间隔1～2周；2岁时加强免疫1针；6～10岁时再各加注1针。疫苗免疫后一个月免疫力达高峰，故应在乙脑流行期开始前一个月完成接种，中枢系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。 （中南大学湘雅医院 刘征波） 三、专家