2021年小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血顶叶脑出血高血压级杜中云床.docx

精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 杜中云50岁男汉内 3114168死亡病例争论争论日期： 2021-05-06争论地点：医生办公室科别：内 3 科主持人：徐琴主治医师（科主任）参与人员： 王永江， 米娜瓦 .斯拉木， 冯小妹主治医师，艾就孜 .吾斯曼住院医师；患者姓名：杜中云年龄：55 杜中云 50 岁 男 汉 内 3 11 4168 死亡病例争论 争论日期： 2021-05-06 争论地点：医生办公室 科别：内 3 科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参与人员： 王永江， 米娜瓦 .斯拉木， 冯小妹主治医师， 艾就孜 .吾斯曼住院医师； 患者姓名：杜中云 年龄：55 岁 性别：男 住院号： 114168 入院日期： 2021-04-30 死亡日期： 2021-04-30 住院天数： 6 小时 25 分钟 病历摘要： 冯小妹主治医师 （报告病历）：患者杜中云， 男性，55 岁，农夫，以“反复头痛， 头晕半年，意识不清 1 小时，加重半小时；”于 2021-04-30 日 0：00 入院；患者平 素爱饮酒，量少；近半年每因劳累或心情兴奋而感头痛，头晕；因程度不剧，自服 头痛粉症状可自行缓解，故始终未做特别诊治；入院前 1 小时患者干活后坐着休息 时突然显现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐 3 次，呈喷射性，均为胃内容物， 量共约 150ml；近半小时显现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀；故被其 老板及工友急送我科就医，测血压为 220/130 mmH，g 急查脑 CT：左侧丘脑出血并破 入脑室系统，中线略有右偏；自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热；查体： BP220/130mmh，g 呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作；双侧 瞳孔不等大，右侧直径约 4mm左, 侧直径约 2mm，对光反射减弱；口唇稍紫绀，双肺 呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音；心界不大，心率 146 次/分， A2P2，节律齐，无 病理性杂音；四肢肌张力减弱；四肢肌力因不协作测不出，但受刺激后左侧肢体可 见回缩；颈软，布氏征，克氏征均阴性；双侧膝反射，踝反射等生理反射存在；左 侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性；急查心电图： 1.窦性心动过速， 2.左前半 1 第 1 页，共 4 页 精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 杜中云50岁男汉内 3114168分支传导阻滞， 提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型， 3.左心室肥厚伴劳损； 血 WBC ，GR，LY 值均正常， 也未发觉感染病灶； 随机血糖值正常； BUN9.30mmol/l ，值稍高， CR 值正常，考虑肾功稍有损害；现初步诊断为“ 1. 杜中云 50 岁 男 汉 内 3 11 4168 分支传导阻滞， 提示不完全性右束支传导阻滞， 但后者表现不典型， 3.左心室肥厚伴 劳损； 血 WBC ，GR，LY 值均正常， 也未发觉感染病灶； 随机血糖值正常； BUN9.30 mmol/l ，值稍高， CR 值正常，考虑肾功稍有损害；现初步诊断为“ 1. 原发性高血压 3 级，极高危， 2. 脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝” ；赐予吸氧，监测 血压，留置导尿，心电监护，甘露醇，地塞米松降低颅内压，硝普钠掌握血压，血 凝酶止血，醒脑静，胞二磷胆碱，能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分 泌，左氧氟沙星预防感染等治疗；于 2：00 患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给 予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道；于 3：30 因患者老板自行加快硝普 钠滴速而致硝普钠滴完，测 BP200/110mmh，g 患者显现深浅昏迷，鼾声加重；双侧瞳 孔不等大，右侧直径约 4mm左, 侧直径约 2mm，对光反射消逝；心率 110 次/分，节律 齐；四肢肌力因不协作测不出，但受刺激后均未见回缩；双侧膝反射，踝反射等生 理反射未引出；双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性；病情进行性加重，为掌握血 压，连续赐予硝普钠缓慢静点；于 6：10 患者显现呼吸浅弱，心电监护显示： R35 次/ 分，心率 114 次/ 分， Spo2 50%；在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按 病情立刻赐予尼可刹米针 0.375g，山梗菜碱针 3 ㎎静推，后续以尼可刹米针 .1.125g， 山梗菜碱针 9 ㎎缓慢静点；但患者于 6：18 显现间停呼吸，频率 5-8 次/ 分钟， Spo2 进行性下降， 心率 68 次/ 分；立刻取仰额举颌法， 保持呼吸道通畅， 简易呼吸器 16-20 次/ 分钟人工挤压；同时赐予尼可刹米针 0.375g，山梗菜碱针 3 ㎎静推；但于 6：20 患者快速显现呼吸停止，颜面紫绀，大动脉搏动消逝，心音消逝；心电监护示室性 逸搏心律，频率 32 次/ 分钟；2 分钟