首营企业审批表.pdfVIP

1 首营企业审批表 2 首营品种审批表 3 保健食品供货单位应提供以下首营资料 4 首营企业审批表 编号： 填表日期： 年 月 日 企业名称 类别：药品生产企业 □ 药品经营企业 □ 企业地址 营业执照号 生产（经营）许可证 法定代表人 证书编号 质量认证情况 联系电话 （证书编号） 是否有因 质量不合 格被公告 生产（经营） 许可证 许可范围 拟供品种 1、药品生产许可证或药品经营许可证复印件 （ ） 2、营业执照复印 （ ） 3、供货单位的 GMP 或 GSP认证书 （ ） 4 、税务登记证复印件 （ ） 附企业相 5、销售人员的法人委托书（法人印章） （ ） 关资料审核 6、销售人员身份证复印件、药品从业资格证明复印件 （ ） 6、组织及机构代码证复印件 （ ） 7、供货单位签订的药品质量保证协议 （ ） (以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章 ) 业务部门 意 见 负责人： 年 月 日 审核合格，可以作为供货方 □ 质量管理部 审核不合格，不可以作为供货方 □ 审核意见 负责人： 年 月 日 同意作为合格供货方 □ 总经理 / 不同意作为合格供货方 □ 质量负责人 审批意见 负责人： 年 月 日 首营品种审批表 填报部门 ____________________ 填表日期： 年 月 日 型号 产品名称 注册证号 规格 生产批号 有效期 （出厂编号） 生产日期