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首医大第五临床医学院临床医学专业五年制 2001 级外科学病历分析题练习 病历摘要 1：男性， 30岁，两小时前突然上腹部持续疼痛，很快蔓延至右中下腹，不敢翻身活动 , 呕吐两 次，未排气排便，既往无胃病史。体温 37.4 ℃，心率 108次/ 分，血压 13.4/9.4kpa(100/70mmHg) ，全腹 压痛，反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，白细胞记数 18*10 攩 9攪/L(18000/mm 攩 3攪 ) ，腹 部透视：未见游离气体，未见气液平面，血淀粉酶 300索氏单位。 (10 分 ) 问题 :1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 还需辅助检查项目 5. 治疗原则 一 . 诊断： (2 分 ) 1 、胃十二指肠溃疡穿孔 (1 分 ) 2 、急性弥漫性腹膜炎 (1 分 ) 二 . ( 一 ). 胃十指肠溃疡穿孔诊断依据： (2.5 分 ) 1 、突发上腹疼痛，蔓延至右中下腹，不敢活动。 (0.5 分) 2 、呕吐 (0.5 分 ) 3 、体温 37.4 ℃，心率 108次/ 分 (0.5 分 ) 4 、全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失， (0.5 分) 肠鸣音减弱。 5 、白细胞记数 18W109/L(18000/cm3) (0.5 分) ( 二 ). 急性弥漫性腹膜炎诊断依据： (1 分 ) 1 、突发上腹疼痛，不敢活动 (0.5 分 2 、全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。 (0.5 分 ) 三 . 鉴别诊断： (2 分 ) 1 、急性胰腺炎：本病可突发上腹部疼痛，伴有呕吐，也有早期腹膜炎刺激征， 但是胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向背部放射。早期腹膜刺激症一般不明显，发病前 常有高脂肪暴餐史，血尿淀粉酶升高，血淀粉酶测定超过 500索氏单位。 (1 分 ) 只写名 (0.5 分 ) 2 、阑尾炎：本病起病可为阵发性、逐渐加重，常有转移性右下腹痛，疼痛转 移后上腹疼痛可消失，腹膜刺激症一般局限在右下腹，以麦氏点压痛明显，肝浊音 界不消失。 (1 分 ) 只写名 (0.5 分) 四. 辅助检查： (1 分) 1 、立位腹平片 (0.5 分 ) 2 、右下腹穿刺 (0.5 分 ) 五 . 治疗原则： (1.5 分 ) 1 、胃肠减压 (0.5 分 ) 2 、补液 + 抗炎 (0.5 分 ) 3 、手术治疗 (0.5 分 ) 病历摘要 2：病人，男性， 40 岁， 2小时前被汽车撞伤上腹部，当时上腹部疼痛，头痛 , 心慌无力 , 无 神智不清。 现上腹部疼痛， 腹胀， 口渴烦躁， 双肩部疼痛。 查体：神情，血压 10.7/5.4kpa(80/40mmHg) ， 心率 122次/ 分，面色苍白，上腹轻压痛，肌紧张及反跳痛，移动性浊音 (+) ，肠鸣音弱，腹腔穿刺抽 出不凝血，测淀粉酶 250索氏单位。尿常规 (-) 。 (20 分) 问题 :1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 还需辅助检查项目 5. 治