肝胆管结石病诊断治疗指南.pptxVIP

肝胆管结石病诊断治疗指南 中华外科学会胆道外科学组 引 言肝胆管结石病病因、病理认识的深化全国性肝胆管结石病的调研临床治疗经验的积累现代影像学技术的发展临床诊治理念和技术的演变概 念肝胆管结石病指始发于肝内胆管系统的结石不包括继发性肝胆管结石多属于胆色素性结石 一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 病理特征1.结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征2. 并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素病理特征3. 肝脏萎缩—增大复合征右肝萎缩 左肝增生左肝萎缩 右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义病理特征4. 继发肝胆管癌单纯性增 生不典型增 生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性病理特征5. 肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸三、肝胆管结石病的分型根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩肝胆管结石病的分型Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄肝胆管结石病的分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄肝胆管结石病的分型E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型： Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭1068例肝胆管结石临床病理类型（西南肝胆外科医院1975～2003）类型例数结石分布萎缩 Ⅰ10S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S810 Ⅱ797S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870Ⅲa1130 Ⅲb97S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842 Ⅲc51S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816?四、肝胆管结石病的诊断术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须 ←ERCP PTC→五、肝胆管结石病的治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄 通畅胆流 防治复发个体化的治疗方案肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用 肝胆管切开取石术单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取