感染科病例常理——颈椎结核_Jing Zhui Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 颈椎结核_Jing Zhui Jie He 一 概述 在颈椎炎症性疾患中颈椎结核最为常见。脊柱结核在骨与关节结核发病率中居于首位。脊柱结核发生于颈椎者较为少见。颈椎结核可引起脊髓压迫而导致高位截瘫，所造成的病残非常严峻，故对本病的早期诊断、治疗及预防应引起重视。脊柱结核发病年龄基本趋势是儿童及青少年多见，年龄越大，发病越少。一般认为结核发病与机体免疫力有关。 二 病因 颈椎结核是一种继发病变，即全身结核病的局部表现，原发灶多在肺部，少数在淋巴结、消化系和泌尿生殖系等。 三 临床表现 1.全身症状  患者常有全身不适、倦怠乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、夜间盗汗、脉率加快、心慌心悸和月经不调等轻度中毒及植物神经功能紊乱的症状。如脓肿发生混合感染可消失高热。儿童患者发热可能比较明显，常有性情急躁，不喜玩耍，抱时啼哭和夜间惊叫现象。大部分患者有养分不良及贫血。患者若合并有肺结核，可消失咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困难。合并有泌尿系统结核，可消失尿频、尿急、尿痛和血尿等症状。  2.局部症状  颈部稍微持续性钝痛，后伸则加剧，劳累后加重，卧床休息可减轻。夜间痛不明显，患者多能较好地睡眠，这与恶性肿瘤不同。病变加重刺激或压迫神经根后痛苦可向肩部、上肢或枕后放射。患部棘突有压痛和叩击痛。  3.颈部僵硬  各方向的运动都受限制，低头视物连同躯干一同转动，多由于痛苦后病椎四周肌群的爱护性痉挛所致。有些患者常有斜颈畸形；部分患者头前倾、颈短缩、喜用双手托住下颌部以免在行动中加剧痛苦。此亦称拉斯特（Rust）征。寰枢椎关节受累后头部旋转功能大部分消逝。后凸畸形多不明显，多为生理曲度变平。  颈前脓肿形成时，可消失咽部不适感，发音声调转变，睡眠时鼾声大作，重者可消失呼吸及吞咽困难。少数患者自口腔吐出脓汁、死骨片和干酪样物质，系咽后脓肿或食管后脓肿破溃所致。体检时可在咽后部及颈部两侧触及脓肿。颈后三角区的波动性脓肿，多提示寒性脓肿。  颈椎结核发生脊髓受压时，患者可消失痉挛性瘫痪。压迫较轻者可消失不完全截瘫，可有运动障碍，亦可合并有感觉障碍及括约肌障碍。压迫较重者，可消失完全截瘫而有明显的感觉障碍平面。肢体的腱反射亢进，病理反射如巴彬斯基征多为阳性。 四 检查 1.X线平片  包括胸部X线片和颈椎X线片。胸部X线片用以了解肺部有无结核病灶。若有结核病灶，则观看其范围及活动状况。  椎前软组织阴影可增宽，气管被推向前方或偏于一侧，当脓肿穿破可见含气积液腔。晚期脓肿可见钙化影。  2.CT检查  颈椎CT能显示椎体甚至附件的微小病灶。多采纳横断面扫描。CT平扫骨窗可显示椎体的骨质破坏呈椎体密度不均，其内可见片状高密度影，有时呈拧碎的饼干屑样。并可显示骨质严峻破坏导致椎体塌陷、后突和椎管狭窄。颈椎结核的脓肿常消失于椎前，CT平扫显示为密度略低的椎前肿块，CT值提示为液性密度，不匀称。增加后脓肿周缘有环状强化。CT三维重建还有利于观看枕骨大孔与寰枢复合体因结核病灶破坏而发生的相邻关系的转变。  3.磁共振成象（MRI）  比其他检查技术能更早发觉颈椎结核病灶，可以削减骨质破坏、后凸畸形、截瘫的发生。颈椎MRI检查目前多采纳自旋回波程序（SE序列），采纳矢状位和横断面成像。  4.放射性核素扫描  在结核侵害部位消失放射性核素浓聚现象，可以关心了解其他部位有无病灶。此检查敏感性好，但特异性不高，须结合其他检查参考。  5.超声波检查  颈部B型超声可关心确定寒性脓肿的性质及大致范围。尤其是颈深部体检无法触及的寒性脓肿。在超声波引导下，还可行寒性脓肿的穿刺针吸活检术。  6.其他帮助检查  常规检查包括血常规、尿常规、粪常规及肝肾功能测定等。血色素偏低，白细胞一般不高，合并其他细菌感染则明显上升，淋巴细胞的比例一般较正常为高。尿粪常规检查可了解泌尿系统及肠道有无合并结核感染。肝功能多有轻度损害，一般有低蛋白血症、白球比倒置。血清电泳检查发觉：病变趋于慢性时，白蛋白降低而α及γ球蛋白都可上升。应用抗痨药物可转变此种状况，但对耐药者无效。  7.结核菌素试验  作为一种诊断方法，仅有肯定参考价值。对5岁以下没有接种卡介苗的儿童在早期诊断上有关心，阴性表明未感染结核菌，阳性表明已感染过结核病。如由阴性转为阳性，表明结核感染发生不久  结核菌培育需时较长，一般阳性率在50%～60%。因此，依靠脓汁培育来确认颈椎结核的诊断率不高。  动物接种试验阳性率较高，对诊断有关心。但手续简单，需时较长。  8.病理活检  对于确定诊断具有重要价值。可采纳穿刺针吸活检及手术探查切取活检。穿刺针吸活检往往取材量少