感染科病例常理——莱姆病_Lai Mu Bing.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 莱姆病_Lai Mu Bing 一 概述 莱姆病是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病。我国于1985年首次在黑龙江省林区发觉本病病例，以神经系统损害为该病最主要的临床表现。其神经系统损害以脑膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最为常见。其中一期莱姆病仅用抗生素即可奏效，至二期、三期用抗生素无济于事，特殊是神经系统损害更乏特效疗法。早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，以后消失神经、心脏或关节病变，通常在夏季和早秋发病，可发生于任何年龄，男性略多于女性。发病以青壮年居多，与职业相关亲密。以野外工、林业工人感染率较高。 二 病因 由蜱传播的伯氏（Burgdorferi）疏螺旋体为病原体。 三 临床表现 1.症状  （1）埋伏期3～32天，平均7天左右。临床症状可分三期。  （2）第一期主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉痛苦等症状，亦可消失脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹膜炎或睾丸肿胀。  （3）第二期发病后数周或数月，15%和8%的患者分别消失明显的神经系统症状和心脏受累的征象。  （4）第三期感染后数周至2年内，约80%左右的患者消失程度不等的关节症状如关节痛苦、关节炎或慢性侵袭性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节四周组织亦可受累。主要症状为关节痛苦及肿胀，膝关节可有少量积液。常反复发作。  2.体征  （1）皮肤病变常为首发症状，特征性表现为慢性游走性红斑，初起为红色斑疹或丘疹，渐渐扩大成环状损害。一般消失在蜱叮咬后3～32天，好发于躯干、大腿、腹股沟、腋下等处。  （2）神经系统病变约见于15%的患者，与皮疹同时或消退后1～6周消失。表现为脑膜炎、脑神经炎、舞蹈症、小脑共济失调，消失脑膜刺激征、昏迷、面瘫或三叉神经痛等。  （3）心脏病变见于8%左右的患者，常于皮损消失3周后发生房室传导阻滞、心肌炎、心包炎或全心炎等。  （4）关节病变约见于60%的患者，多累及大关节，尤其是膝关节，反复发作肿胀、痛苦，10%的患者可转变为慢性关节炎。  （5）其他表现发热、乏力、肌痛、恶心、呕吐、结膜炎、虹膜炎、淋巴结及肝脾大等。 四 检查 外周血象基本正常，血沉轻度增快，血清中冷沉淀免疫球蛋白可阳性，转氨酶可上升。  从血、脑脊液及病变皮肤等标本中可检出螺旋体。采纳免疫荧光、免疫转印等方法可在患者血中测出特异性抗体。病原体分别及特异性抗体检测具有确诊意义。聚合酶链反应（PCR）技术：检测患者血、尿、脑脊液及皮肤标本等莱姆病螺旋体DNA（Bb-DNA），并同时可测出所感染菌株的基因型。 五 诊断 1.血常规  白细胞总数正常，中性粒细胞可稍增多。血沉增快，类风湿因子阴性。循环免疫复合物阳性。  2.X线检查  可见受累关节四周软组织肿胀影，少数患者有软骨和骨侵袭表现。 六 治疗 1.抗生素  对莱姆病的各种病变均有效。  （1）四环素每日4次，疗程10～20天。为早期病例的首选药物。孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。  （2）阿莫西林每日3次，疗程14～21天。  （3）青霉素静脉滴注每日1～2次，疗程14～21天。  （4）其他多西环素、第3代头孢霉素等可选用。  2.非甾体抗炎药  用于莱姆病关节炎的治疗，如消炎痛、芬必得等。  3.糖皮质激素  适用于莱姆病脑膜炎或心脏炎患者。泼尼松，症状改善后渐渐减量至停药。  4.严峻房室传导阻滞患者  应乐观对症处理。严峻的关节炎可行滑膜切除。