T-201506-体外循环中的抗凝与拮抗1(2).docx

体外循环中的抗凝与拮抗 朱雅萍 僉一、人体生理状态下的凝血和抗凝 ? （一）凝血系统和血液凝固 ? 1、人体凝血系统由血小板和直接参与凝血 过程的凝血因子构成，目前已知的凝血因 子有15种，其中除IV因子（Ca2+）和磷脂 （PF3）外均为蛋白质。 ? 2、血液凝固过程可分为三个阶段 1）凝血酶原激活物的形成 （1） 内源性凝血途径由刈因子（接触因子） 与血管内膜下胶原接触始动，较慢，约需 3?8分钟。 （2） 外源性凝血途径由III因子（组织因子） 进入血管内始动，较快，仅需8?10秒钟。 僉2）凝血酶的形成凝血酶原激活物形成后， 在Ca++、PF3和V因子的参与下使凝血酶原 激活为凝血酶。 僉3）纤维蛋白的形成凝血酶形成后，在Ca2+ 的参与下使可溶性纤维蛋白原降解为纤维 蛋白单体（FM）,再相互联结形成难溶性 的网状纤维蛋白，与血小板一起形成血栓。 （二）抗凝血系统 1、细胞的非特异性抗凝许多促凝物质及活 化的凝血因子可被单核巨噬细胞吞噬、清 除，可溶性的活化凝血因子可被肝细胞摄 取，在肝细胞内灭活。白细胞和血管内皮 细胞具有双重促凝和抗凝功能。 金2、体液性抗凝血液中最主要的抗凝物质是 抗凝血酶III (ATIII)和肝素，此二者的抗 凝活性约占血浆中所有抗凝物质的75%。 僉1)抗凝血酶原激活物在血浆中，内源性和 外源性凝血系统中的每一个凝血因子均有 其相应的激活抑制物，目前各因子的具体 抑制机制尚不十分清楚。 2）抗凝血酶现已确定6种，分别为ATI? VL其中ATIII的抗凝功能较明确。ATIII是 一种球蛋白。人的ATIII分子量为5800, 正常血浆浓度为150ug/n】l,绝大部分由肝脏 产生，小部分由血管内皮细胞产生；其结 构是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制物o 凝血因子 I【a、Vila、IXa、Xa Xia、Xlla、 纤溶酶及胰蛋白酶等均以丝氨酸为活性中 心，属丝氨酸蛋白酶，ATIII的精氨酸基团 可与其中的丝氨酸基团以缓慢的速度按1：1 的比例，形成稳固的共价键结合而使之灭 活；肝素可与ATIII分子上的赖氨酸残基结 合，使凝血酶一ATIII复合物的形成速度增 加很多倍；ATIII尚可抑制因Xa激活而导致 的血小板聚集。 肝素主要是由肥大细胞合成储存的，存 在于体内大多数的组织中，是一种葡萄糖 胺糖醛类粘多糖，含许多抗凝活性所必需 的酸性基团，呈强酸性，并带有很强的负 电荷，平均分子量15000 (3000?37000)左 右。体内代谢是由网状内皮系统摄取，主 要在肝内由肝素酶破坏，分解产物经肾脏 排出；其抗凝活性的半衰期随剂量增加而 延长。 肝素在体内和体外都有抗凝作用，对凝血 过程的每一环节均有抑制作用。高分子量 肝素与ATIII结合后，由于构型变化使复合 物极易与凝血酶结合从而使其失活；低分 子量肝素主要对内、外源性凝血系统的共 同中枢环节Xa产生抑制作用，阻断凝血过 程。 4）蛋白质C系统是一种血浆蛋白，在肝脏 产生并依赖于VitK,生理情况下以非活化的 酶原形式存在，经凝血酶作用而被有限水 解后即具有抗凝活性，可与内皮细胞表面 的血栓调节蛋白相互作用，使V、VII因子 和凝血酶失活。 5）纤维蛋白溶解系统其主要作用为降解纤 维蛋白，减少和限制血栓增大，并参与组 织修复、细胞吞噬、肿瘤细胞的转移等过 程。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶、 纤溶酶原激活物和抑制物等组成。纤维蛋 白溶解的基本过程可分为两个阶段： (1)由纤溶酶原激活物激活纤溶酶原，使其 发生有限水解，脱下一段肽链转化为纤溶蘿。 纤浴酶原慨活物荏体内组织中分布广且种类多, 主要有血管性、组织性和XU因子依赖性三种。 (2)由纤溶酶降解纤维蛋白原。纤溶酶是血 浆中活性最强的蛋白酶，但特异性较小，可水 解因子II、v、vn等，尤对纤维蛋白(原)的 作用为强，可水解其肽链上各个部位的赖氨酸『 精氨酸键，将其变为许多可溶性小肽，总称纤 维蛋白降解产物(FDP)。 二、体外循环中的抗凝和拮抗 y 金（一）体外循环中的外源性抗凝药物 ?1、肝素在体内和体外都有抗凝作用，几乎 对凝血过程的每一环节均有抑制作用，尤 其是其通过ATIII而使凝血酶灭活的作用更 为强大，肝素为体外循环抗凝药物。 ? 2、市售肝素一般为猪肠粘膜或牛肺制成的 钠盐或钙盐，其剂量表示有毫克（mg）和 国际单位（IU）两种，通常1 mg=100IUo 金3、肝素的个体差异很大，通常在体外循环 前经静脉或右心房给一首次剂量 (400IU/Kg),全身肝素化后，根据抗凝 的监测(通常为ACT)酌情追加。 （二丿 肝素抗凝的监测-激活凝血时 1 CACTJ 囁 1、ACT测定仪的原理直径1cm的玻璃试管