病房巡视技巧.docx

平江县第二人民医院护理部余燕辉 2018-09-25 由近代护理学创史人一南 丁格余創定. 由近代护理学创史人一南 丁格余創定. 壁影之吻 :灯光 摇曳着飘过来了，寒夜似 乎也充满了温暖……我们 几百个伤员躺在那，当她 来临时，我们挣扎着亲吻 她那浮动在墙壁上的修长 身影，然后再满足地躺回 枕头上。 ?巡视方法 （_）做好巡视的前提条旬 1、扎实的专业能力 掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能 2、敏锐的观察能力 看在眼里、放在心上、用脑思考 3、评叛性思维能力 对收集到的信息进行综合分析与判断 4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、脑勤（勤思考） （三力五勤） 一.巡＞见方法 病房床旁守护 每1小时 病房床旁守护 每1小时1次 每2小时1次 每3小时1次 换瓶、封管; 巧-20分钟； 防褥护理：每2小时翻身； * （二）巡视方法 1、巡视频次 （1）根据病人病情或护 理级别按时入病房到病人 床前进行巡视 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 （2）根据病人的治疗与护 理情况进行巡视。 皮试：20分钟观察结果； 输液治疗 雾化治疗 * 2、 * 2、 巡视工具 *眼睛：视诊 *耳（听诊器）：听 *手：触诊、叩诊 *鼻：嗅 *嘴：询问与沟通交流 J巡视内家 1.床头卡、手腕带信息 3 .生命体征的观察 /体温 /体温 /脉搏 /呼吸 /血压 /疼痛 2、一般情况 /发育与体型 ,饮食与营养状态 /面容与表情 /体位 /姿势与步态 /皮肤与黏膜 4.意识状态的观察 fa意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常 反应的一种精神状态，分为 fa 嗜睡(somnolence):最轻的意识障碍 意识模糊(confusion):程度较嗜睡深 昏睡(stupor):处于熟睡状态，不易唤醒 昏迷(coma):最严重的意识障碍 轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷 *我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解 其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通 过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、 对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍, 对刺激的反应、 肢体活动等来判断其有无意识障碍, 以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格 拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重 程度进行观察与测定。 TOC \o 1-5 \h \z 睁眼反应 自发性睁眼反应 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对事物、时间、地点等定向问题淸楚 5 对话混淆不淸，不能准确回答有关人物、 4 时间、地点等■定向问题. 言语不流利、但字意可辨 3 言语模糊不清，字意难辨 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对■疼痛刺激有肢退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 *格拉哥斯评分总分为：3-15分 TOC \o 1-5 \h \z *正常意识清醒： 15分， *轻度意识障碍： 〔3-14分 *中度意识障碍： 9-12分 *重度意识障碍： 3-8分 *昏迷： V 8分 *深昏迷（脑死亡）：＜ 3分 5.瞳孔的观察：形状、 5.瞳孔的观察：形状、 /正常情况：自然光线下, 直径2~5inm,调节反射 两侧相等 /缩小：直径＜2ium,单侧 瞳孔缩小提示同侧小脑幕 裂孔疝早期；双侧瞳孔缩 小见于有机磷农药、氯丙 嗪、吗啡中毒 炒? “*变大：直径〉 炒? “ *变大：直径〉5miu. 一侧瞳孔扩大、固定，常 提示同侧颅内病变（如颅内 血肿、脑肿瘤等）所致的小 脑幕裂孔疝的发生； 双侧瞳孔散大；颅内压增 高、颅脑损伤、颠茄类药 物中毒、及濒死状态。 5.瞳孔的观察对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳 孔收缩，昏暗处瞳孔扩大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称 瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏 迷病人0 瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼 睑闭合，再开黄光电筒从眼角一侧进入的 同时打开病人眼睑，进行检查。同法查看 另一侧，进行对照。 二.巡视内家 6.心理状态的观察 /观察病人语言和非语言行为、思维能力、 认知能力、情绪状态、感知情况 ,是否有异常行为表现 /是否有异常情绪反应:如有异常，一定要24 小时留陪，进行反复交待，防走失、防意 夕卜 7.特殊检査或药物治疗的观察 /特殊检查和治疗后的观察：有没有需要进行特殊 检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检查前的 注意事项是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣 教。 ,特殊药物治疗病人的观察：如降压药、降糖药、止 痛药等； 8、其他方面的观察 睡眠情况 自理能力 各班应如何巡视病房 床旁交接班负责病人：8-10 床旁交接班 负责病人：8-1