肺保护通气策略.docx

保护性肺通气策略 上# %中傷陇乱五 保护性肺通气策略(LPVS) 针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury, vALI), a提出了一糸列1诸如气压伤(barotrauma) 容量伤(volutrauma )、 生 物伤(biochemostric trauma) 剪切力伤 a提出了一糸列1 护?游通％ ■欧(lw) pfotecrive enrileiior/ 廿LPV5) 保护性肺通气策略(LPVS) ? PEEP最早被釆用,可谓是LPVS的 ； a低Vt,高PEEP,可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia, PHC)等，是 LPVS 的 :; A针对治疗ALI/ARDS, ARDS广泛性、小灶性肺不张 或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增 加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的 肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略 (recruitment maneuvers, RMs),是 LPVS 的 PEEP ■ ?PEEP被提出和应用于临床己40多年，以往 强调的是纠正缺氧，而并不是LPVSo ? PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放， 实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减 少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。 A目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。 ?自人类使用PEEP,就是实施LPVS的开始。 A多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的 作用，而是最佳PEEP的选择。 最佳PEEP A多数学者认为，能改善氧合，但却不增加 VALI的PEEP,是最佳PEEP水平。理论上 解释容易，实际操作过程中很难界定 a多数情况下，还是按照FiO260%条件下， 使PaO260mmHg、患者能耐受的最低 PEEP,为最佳 PEEPo A随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳 PEEP水平也不同。 最佳PEEP A有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下 拐点(lower inflection point, LIP)上 2- 3cmH2O,作为最佳PEEP设置的依据。 A实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP 不明确，或者即使明确，按照上述方法设置 的PEEP水平，临床疗效并不满意。 A因此，最隹PEEP选择，一直是令人困萩的 难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作 用不家质疑。 咼PEEP与低VT A高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传 统的观念提出了挑战。 A与以往PEEP控制不大于15011七0和VT设置在 10~12ml/kg 相比 PEEP15-40cmH2O 和 Vt 4~ 6ml/kg, 6~8ml/kg等高PEEP与低VT的观念曾经 被质疑。 A然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值， 越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP 与低VT成为普遍被应用的LPVS,正在临床普及 与推4 PEEP a有学者主张，PEEP可以高达20-25cmH2O;还有学 者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2Oo A我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以 能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测 下，逐渐提高PEEP水平，直至20-25cmH2Oo a即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危 害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预 防对血流动力学和肺组织的影响o 低VT A低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT 为4-6ml/kg或6-8ml/kg, 一般并不影响缺 氧的纠正;偶尔有Paco?增高，大多能通过延 长呼气时间而得以纠正。 A即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的 观念，也可以接受。 ARDS的肺保护性通气策略 作者 患者数 潮气量 病死率 P值 小潮气量 对照 小潮气量 对照 小潮气量 对照 ME紆 1U*峨 ,诚1 Stewart 60 7J±0^ 頫士。井 50 47 58 5B ?2±02§ 仲』土 02 § 38 哪 Brower .3土峋 fo|±D.1J 50 颗 H 。颇 5U 45 以貝訓 1!)J±UJ 亢 9叫  小潮气量通气的问题 vt, ml Vt3 ml/kg setPEEP, cmH2O PEEPtot, cmH2O Pplat, cmH20 LVt (n = 15) CVt (n 二 15) 411 ±55 10±4 11±4 23±8 P value 0.01 0.01 664 ± 84 0.01 10 10±4 11±4 30 ±10 Richard JCf Maggiore SM. Jonso