心脏病人非心脏手术的麻醉(蒋豪)(2).docx

冠心病人术前评估和麻醉处理 复旦大学附属中山医院麻醉科 冠心病病人非心脏手术的麻醉 2,术前准备 3「术中处理 4.术后处理 1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数 1. 心脏病 724296 6. 意外事故 93207 2. 癌症 538947 7. 糖尿病 67574 3. 中风 158060 8. 自杀 29264 4. COPD 114381 9. 肾病 26295 5. 肺炎流感 94828 10.慢肝 24936 普針死七彷777蹈人，心脏病死七占总教衿 有关冠心病在美国的统计 ■ 2.5亿人口 , 1/4患有心血管疾病，其中占人口 10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高 ■现有1000万人患CAD x 400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD ■造成 /每年60万例次心导管检查,25 ~ 30万例CABG , PTCA不断增加 /全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于 CAD的高危状态 ■冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题 ■也将成为我国今后重要的临床问题 近 近40年来在此领域的主要研究成果 近 近40年来在此领域的主要研究成果 1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗＜ 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查EST , RN , DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究 90年术后心肌缺血对不良结局的预示 91年常规DT检查 92年术后心肌缺血对长期存活的预示 95年 p受体阻滞剂和鬼激动剂缓解术后心肌缺血 9 6年围术期「受体阻滞剂改善长期存活率 9 6年临床扌旨南将）3受体阻滞剂列为常规治疗用药 心脏评估的目标 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况, 部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益 术前心血管评估的主要手段 冃|心 体格履特殊的心血管检查 体格履 特殊的心血管检查 其枷史、桃和ECG是术前心脏评估 病史、体格检查和ECG检查可以 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等） 评估心脏病变的严重性,判断心脏病情是否稳定（依据 体能状剛近期心血管治疗情况） 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等 病史、体检和ECG对确定或排除C厶。的效能有限 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为HSilent 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 有报告广泛心粳毎人可有半数为“Silenf 4.25 ~ 50% CADJ^A的12导联心电图可正常 4. 5.另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而EC勿法 作出正确的诊断 6. 以往有心梗的病人仅25?50%可作出诊断 冠心病易患因素 男性 老年病人 吸烟史 局血压病 糖尿病,咼脂血症 血管病变 肥胖 1. 1. 2. 3. 4. 已知冠心病病人，应了解 心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况 心肌梗死病史 急性心肌梗死（0?7天） 近期内心梗（＜ 30天） 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 陈旧性心梗（＞6个月） 心梗时间和围手术期再次心梗的发生 心梗后时 间（月）Tarham ( 1972 )Rao ( 1983 )Shah ( 1990)0-337%, n = 185.8%, n = 524.3%, n = 2316%, n = 19 心梗后时 间（月） Tarham ( 1972 ) Rao ( 1983 ) Shah ( 1990) 0-3 37%, n = 18 5.8%, n = 52 4.3%, n = 23 16%, n = 19 2.3%, n = 86 0%, n = 18 6 5.6%, n = 322 1 -5%, n = 595 5.7%, n = 174 3.3%, n = 60 高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率 -以往观点 /心梗后3 ~ 6个月禁忌进行夕卜科手术 -此观点存在较大问题 /科学性不够 /硏究方法学有缺陷 ■回顾住资料的分析 ■病例数太少,不能进行有价值的统计分析 ■既往心梗时的严重性和夕卜科手术时的心脏功能均无法反应 ■无围手术期的标准化处理 ■无CAB碱PTCA术的作用,亦未考虑外科手术类型的影响 目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限 ■心梗后D脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行 ■病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要 -病人心脏储备功能可以通过评价病人