医院手术部室管理方案规范试行.docxVIP

医院手术部（室）管理规范 （试行） 第一章 总 则 第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管 理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》 、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法例、规章，拟订本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格恪守履行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章 基本条件 第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设备、仪器设备、药品、手术器械、有关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、实时、有效地开展。 第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的地区，宜 邻近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒供给中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当建立急诊手术患者绿色通道。 第七条 手术部（室）的建筑布局应当按照医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、表记清楚，吻合功能流程合理和洁污地区分开的基来源则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁 污分开，流向合理。 第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行 设置，知足医院平时手术工作的需要。 第九条 手术间内应配备常规用药，基本设备、仪器、设备、器械等 物品配备齐备，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设备、温控、湿控要求应当吻合环境卫生学管理和医院感 染控制的基本要求。 第十条 手术部（室）应当根据手术量配备足足数量的手术室护士，人员梯队构造合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务 任职资格和 5 年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手 术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和 3 年及以 上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的 再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适合数量的协助工作人员和设备技术 人员。 第十一条 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级 等应当吻合《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 —2002 》的标准， 协助用房应当按规定分洁净和非洁净协助用房，并设置在洁净和非洁净手 术部的不同地区内。 第三章  手术安全管理 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，亲密合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。 第十三条 手术部（室）应当成立手术标本管理制度，规范标本的保留、登记、送检等流程，有效防备标本差错。 第十四条 手术部（室）应当成立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，保证手术患者、部位、术式和用物的正确。 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，布置合适 体位，防备因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损害。 第十六条 手术部（室）应当成立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防备用药差错。 第十七条 手术部（室）应当成立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 第十八条 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保留和安全使用易燃易爆设备、 设备及气体等， 有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。 第十九条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处理流程，迅速有效应付意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。 第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。 第二十一条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。 第四章 医院感染预防与控制 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，成立并落实医院感染预防与控制有关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的冲洗消毒灭菌等举措，降低发生感染的危险。 手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。 第二十四条 手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。 第二十五条 手术部（室）的工作地区，应当每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，应当敌手术间实时进行清洁消毒办理。 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁 消毒办理。 第二十六条 手术