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职业病诊断就诊登记表 职业病诊断就诊登记表 职业病诊断就诊登记表 职业病诊疗就诊登记表 编号： 劳动者姓名 性别 年纪 联系电话 身份证号码 联系地点 用人单位 用人单位 联系电话 联系人 单位地点 邮政编码 劳动者 既往病史 提起 诊疗的 职业病种类和名称 劳动者职病危害要素接触史（不够填写可附页）  □职业性尘肺病及其余呼吸系统疾病 □职业性放射性疾病 □职业性化学中毒 □物理要素所致职业病 □职业性传得病 起止时间工作单位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月  □职业性皮肤病 □职业性眼病 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □职业性肿瘤 □其余职业病 工种 岗位 接触的职业病危害要素 名称 劳动者供给的资料： □劳动关系证明资料； □劳动者的身份证复印件； □职业病诊疗资料 。自己申明没有同时在其余职业病诊疗机构进行诊疗，自己供给的全部资料是真切的，若有 虚假愿肩负法律责任。 当事人：（签章） 日期： 年 月 日 代理人 代理劳动者（ ） 代理人身份 联系 姓名 代理用人单位 （ ） 证号码 电话 代理人署名： 日期： 年 月 日 注： 1.劳动者应该提交身份证复印件和劳动关系有关证明资料等，并在复印件上署名确认。 2.拜托代理的，还应该提交劳动者的拜托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上署名确认。 3.资料提交人应该在所提交的资料首页上署名确认，并注明页数。 4.当事人任职业病诊疗中所提交的全部资料一概不予退还，请自留备份。 .提起诊疗的职业病种类依据最新公布《职业病分类和目录》随时调整。