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《经颅磁刺激操作指南》团体标准解读 摘要：经颅磁刺激技术作为一种无创神经调控技术，近年来逐渐应用到神经系统疾病以及精神类疾病的临床治疗。本文对上海市康复医学会发布的T/SRMA 5-2019《经颅磁刺激操作指南》团体标准进行解读，主要包括经颅磁刺激原理、禁忌症、安全操作规范和治疗规范等方面，并结合最新研究进展分析经颅磁操作指南，以期为经颅磁刺激仪器的临床应用提供参考。 经颅磁刺激技术（Transcranial magnetic stimulation,TMS）作为一种非侵入性脑刺激疗法，逐渐应用到临床治疗和科研中。经颅磁刺激在刺激频率、强度、部位等刺激方案方面有多种组合方式，通过调整刺激方案，可以对神经系统疾病进行干预和调控。但目前各机构使用经颅磁仪器期间可能存在不了解禁忌症和操作治疗不规范等问题。2018年由上海市康复医学会正式提出并启动《经颅磁刺激操作指南》1 经颅磁刺激原理1.1 标准内容标准中术语与定义部分对经颅磁刺激进行了概述，并对刺激方案、刺激线圈以及刺激部位做出了解释。其中对经颅磁刺激做出了以下定义：利用实变的脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮质神经细胞的膜电位，使其产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。1.2 标准解读经颅磁刺激仪器最初是由Barker等人2 禁忌症2.1 标准内容T/SRMA 5-2019团体标准中列举了经颅磁刺激仪器的绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症为治疗部位30厘米内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等；列举了实施经颅磁治疗存在风险的相对禁忌症分别为：a）长时间、多部位、双脉冲刺激；b）强度、频率等超出推荐使用范围；c）严重脑出血、脑外伤、肿瘤、感染等可能诱发癫痫的疾病；d）严重或最近有心脏病发作；e）服用可能降低癫痫发作阈值的药物；f）同时服用抗抑郁药物，不能忍受停用现有的抗抑郁药物；g）既往或同时使用电休克疗法或迷走神经刺激；h）由一般医疗状况或药物引起的抑郁；i）睡眠剥夺、酒依赖；j）怀孕；k）儿童。2.2 标准解读经颅磁刺激仪器是一种电容放电装置，其瞬间的输出功率达到十几兆瓦以上，TMS输出产生的声响、振动和强烈的磁力效应要充分考虑使用者自身情况。首次使用经颅磁治疗时应进行风险评估，包括治疗室环境以及患者病情和禁忌症。1996年，TMS专家对经颅磁的安全性进行研讨，Wassermann起草了TMS安全使用指南大量研究结果表明，低频的TMS是安全的，只有过高的频率和过强的长时程刺激有诱发癫痫发作的可能。Schulze等人3 安全操作规范3.1 标准内容标准中对经颅磁治疗的操作规范推荐主要包括治疗室环境设置、医疗物资配备、人员操作规范、紧急情况处理等方面。标准中对经颅磁治疗室环境的设置做出了推荐，设备电源应符合GB9706.1-20203.2 标准解读国家标准GB 9706.1-2020中对医疗电气设备规定了安全通用要求，由于经颅磁仪器特殊的磁力效应，在治疗室布置方面要避免放入铁磁性物体和非铁磁性物体，治疗过程中确保患者身上无金属物品，以免受到强磁场的影响产生移位或消磁等问题。在治疗过程中，由于线圈处于工作状态，表面温度会逐渐增高，高强度输出的每个输出脉冲可使刺激线圈的温度提高0.5℃，刺激线圈应具有冷却功能，保护患者头部不被烫伤，目前市面上具有冷却作用的为液态冷却线圈。线圈在工作时产生的输出声音会随着刺激强度的增高而增大，治疗过程中可能会存在患者不能耐受的情况，Pascual等人近年来，TMS逐渐应用在基础研究和临床治疗中，使用机构包括研究室、公共医疗机构和诊所等，导致了TMS应用存在质量控制下降、治疗不规范、应用不可靠或无效以及潜在不安全做法等风险。故应对经颅磁操作技术人员、临床医生进行规范化培训相关核心知识、安全与环境、伦理问题、技术应用和实践培训等。4 治疗规范4.1 标准内容标准推荐在治疗前由专业医师对患者进行治疗风险评估，并签署知情同意书，首次治疗前需测定患者大脑皮层运动阈值，确定刺激强度。推荐临床及科研常用的刺激强度为80%～120%MT。确定刺激部位可采用的定位方法有：a）脑电图10-20系统电极；b）功能定位；c）结合功能和解剖定位；d）借助脑影像导航技术定位。对不同功能障碍TMS治疗参数进行总结，主要列举的疾病有脑卒中、帕金森、癫痫、疼痛、抑郁症、焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍、精神分裂症9种。4.2 标准解读经颅磁刺激的实际治疗应用以对神经的刺激作用作为个体化的刺激强度，因此治疗前需要对每个受试者测定静息运动阈值（rest motor threshold,RMT），静息运动阈值决定患者磁刺激