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医疗文书书写指导规范 医疗文书书写指导规范 PAGE / NUMPAGES 医疗文书书写指导规范 医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 状况、诊断和治疗状况的文字记录 ) ●病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行归纳、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增添：特别检查（治疗）赞同书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真切 正确 实时 完好 2、文字： ● 文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等能够使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压： mmHg 。 3、用笔： ●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水 ; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔 ; 过敏药物、上司医师改正及增补病历、撤消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、急救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如 2002 年 8 月 1 日下午 2 点 2002 －8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标明页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 ●每一内容从开端页标明页码，如住院记录第 1 、2 页，病程记录第 1、2 页等。 ● 纸张大小 6、改正：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包含 采用刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹） ●自己：书写过程中出现错字，应该用双线划在 错字上，正确的字写在其下方 . ●上司 ：有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。 注明修他日期， 并在改正处署名 . 7、权限：病历内容依照规定由相应医务人员书写署名。 ●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历 (俗称重病历 ) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并署名。 ● 深造医师：由接收深造的医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历 。(按住院医师使用 ) ●执业医师：住院记录、初次（病程）记录、阶段小结、交 (接 )班记录，急救记录、出院记录、死亡记录 . ●术者或一助：手术赞同书、手术记录，一定有手术者署名。 8、时限：在规定的时间内达成（包含上司医师改正） ● 门急诊病历 :患者就诊时实时达成。 ● 因急救急危患者未能实时书写病历：急救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明 。 ● 初次病程记录： 8 小时内 ● 住院志、出院记录 (死亡记录 )、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果： 24 小时内 ● 上司医师初次查房记录： 48 小时内 ● 死亡病例议论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： 9、格式内容 : ●患者知情赞同 : 范围、医患署名 ● 24小时内入出院记录 . 24 小时内住院死亡记录 . ●初次病程记录 ● 医嘱 :医护亲笔署名 、医师署名：签订自己全名，清楚易辨。三、门（急）诊病历 （一）门诊病历 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、由接诊医师在患者就诊时实时达成。患者每次就诊均应书写门诊记录。 3、编号：由医院保存的门诊病历应编号，医院不负责保存的门诊病历手册可无编号。 4、编注页码： 4、门诊病历：包含门诊病历首页（门诊手封立面）、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。 5、门诊病历首页：包含患者姓名、性别、出生年代、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。 6、门诊手封立面：包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药物过敏史等项目。 7、初诊病历记录 ：书写内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必需的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗建议和医师署名等。 8、复诊病历记录： 书写内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、必需的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师署名等 。 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 10 、辅助检查报告在检查结果出具后 24 小时 内纳入病历 。 、诊断证明、病假证明、须向患者或家眷交待的病情及有关注意事项均应记录在 病历上。（知情赞同书最好留院方）。 、急救危重患者时，应该书写急救记录（同住院病历） （二）急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历同样外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊断办理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神