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医院感染质量管理及持续改进总体方案 医院感染质量管理及持续改进总体方案 PAGE / NUMPAGES 医院感染质量管理及持续改进总体方案 辛集市第二医院 医院感染质量管理与连续改进工作方案 为了提升我院医院感染管理水平， 转变医院感染预防与控制的意识不强， 履行力不够， 以保障医疗安全为目 的、以规章制度为依照、以医院感染监测为手段、经过形式多样的培训教育，采用多种措施的督促检查，提升医 务人员的自觉性，提升履行力，特拟定医院感染质量管理与连续改进工作方案。 一、医院感染管理目标 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进核查各项评分大于 90 分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理核查标准 医院感染漏报率≤ 15%；医院感染现患率≤ 8%；医院感染现患检查率≥ 96%；干净切口胃染率≤ 1.5%；干净 切口甲级愈合率≥ 97%；医疗器械消毒灭菌合格率 100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥ 30%；抗菌药物使用 率≤ 60%；传生病报告率 100%；医护人员参加院感知识培训率≥ 95%；手卫生依从性≥ 80%；治疗室空气≤ 500cfu/cm 3, 物表≤ 10cfu/cm 2，医务人员手≤ 10cfu/cm 2，使用中的消毒剂≤ 100cfu/ml ，不得检出致病性微生物。 灭菌剂必定无菌。 2、医院感染管理各科室质量核查评分表 (见附件 ) 四、医院感染管理与连续改进核查内容 1）依照国家相关的法律、法规、规章和规范、老例，拟定并落实医院感染管理的各项规章制度。 2）医院的布局、设施和工作流程吻合医院感染预防与控制的要求。 3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、 ICU 、产房和消毒供应中心等。 5）医务人员严格履行无菌技术操作、消毒隔断工作制度。 6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性看守，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效 核查。 7）按规定能够重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、用具的管理，严格外来器械管理。 8）合理使用抗菌药物，睁开耐药菌株监测等。 9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 10 ）加强医疗废物的看守工作。 11 ）做好职业防范工作，减少职业裸露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人， 科主任负责科室医院感染管理； 院感科负责全面推行医院感染质量管理、指导、督查、检查、核查和议论医院感染质量管理工作，严格看守记录，如期解析，及时反响，落实整改； 与多部门质量管理协分派合； 完满医院感染管理组织， 落实医院感染管理委员会、 医疗废物管理委员会工作制度，如期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与连续改进核查方法 1、科室自查，科室感控小组不如期自查，每个月按院感质量连续改进核查表进行核查评分，将议论与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不如期督查与指导，对存在的问题及时反响，督促整改。每个月进行院感质量管理通知。 3、院感科每个月按质量核查表进行核查评分，核查结果与科室和个人绩效相结合。 90 分合格，低于 90 分， 每降低 1 分扣科室绩效系数 1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管 理单项奖惩制度履行。 4、医院感染委员会如期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门如期对履职情况进行自 我评估 ( 比较医院感染管理议论标准进行评估 ) ；针对存在的问题进行连续质量改进。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提升我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规 范化，在医院整体工作的一致部署下， 为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理， 并结合我院医院感染管理工作本质情况，特拟定以下工作计划： 一、医院感染管理目标 1、医院感染现患率≤ 8%；医院感染现患检查实查率≥ 96%； 2、医院感染漏报率≤ 15%； 3、干净手术切口胃染率≤ 1.5%； 4、干净手术切开甲级愈合率≥ 97%。 5、抗生素应用率 60%； 6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞ 30%；药敏试验率 30%； 7、医疗器械消毒灭菌合格率 100%； 8、医院感染发散病例报告时间≤ 24h ； 9、医院感染齐聚或暴发（一周内同种同源 3 例）病例报告时间≤ 12h； 10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤ 72h； 11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率 100%； 12、医疗废物办理率 100