神经病学课件：帕金森病.pptVIP

药物治疗注意事项 改善症状，不能阻止疾病进展 不良反应多，长期应用会失效 小剂量，缓慢递增 个体化，尊重患者对症状改善的要求 （七）手术治疗 立体定向苍白球或丘脑毁损术 长期深部脑刺激疗法 干细胞移植及基因疗法 辅 助 检 查 辅 助 检 查 脑脊液 高香草酸 ? 辅 助 检 查 脑脊液 正电子发射 断层扫描(PET) 诊断 发病年龄及病程：中老年，缓慢进行性 四项主症（静止性震颤、肌强直、动作迟缓、姿势步态障 碍）中运动迟缓必备，其余三项至少具备一项； 左旋多巴（L-Dopa）治疗有效 排除其它疾病（眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害等） 鉴别诊断 （一）（继发性）帕金森综合征(Parkinsonism)：有明确病因 脑炎后帕金森综合征 药物和中毒 血管性帕金森综合征 外伤：如 拳击 鉴别诊断 （二）原发(特发)性震颤：起病早，动作性震颤，头部明显， 无肌强直和运动迟缓，心得安、饮酒有效 （三）抑郁症：自主运动少（表情、言语等），无肌强直和震颤 （四）变性(遗传)性帕金森综合征：治疗无效 1. 弥漫性路易体病 2. 肝豆状核变性 3. 亨廷顿(Huntington)舞蹈病： （五）帕金森叠加综合征：治疗无效 1. 多系统萎缩 2. 进行性核上性麻痹 3. 皮质基底节变性 治 疗 （ 药物治疗为主） ACh DA 纹状体 治疗策略(恢复Ach与DA平衡) 替代DA 刺激DA受体 对抗ACh 治疗目的 缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程 治疗药物的选择 首选药物原则： (1)小于65岁且不伴有智能减退的情况下可选择： ①非麦角类DR激动剂； ②MAO-B抑制剂或加用维生素E； ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂； ⑤复方发旋多巴； 需根据患者的不同情况，选择不同方案。美国、欧洲治疗指南应首选① ② ④方案；若由予经济原因不能承受高价格的药物，可首选③方案；若因特殊工作之需力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案，或可小剂量应用①、②或③方案，同时小剂量合用⑤方案。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药。 治疗药物的选择 》65岁或伴只能减退的患者 首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。 （一）、左旋多巴(levodopa) ACh DA 纹状体 DA （一）左旋多巴(L-Dopa)及复方L-Dopa)  ACh 纹状体 左旋多巴 美多巴： 左旋多巴+苄丝肼 息宁控释片 左旋多巴+卡比多巴 DA 对运动迟缓和肌强直的疗效最佳 从小剂量逐渐加至最佳剂量 注意副作用：周围性（恶心、体位性低血压），中枢性（剂末现象、开关现象、剂量高峰多动、晨僵） 长期应用出现的副作用及处理 剂末现象 每次服药正常疗效持续4~6小时 每次服药后疗效缩短 分多次小剂量服用 换用控释片 加用DA受体激动剂 加用COMT抑制剂 加用MAO-B抑制剂 避免食物蛋白的影响 DBS 长期应用出现的副作用及处理 剂末现象 开关现象 症状波动 “开”-帕金森病症状缓解 “关”-症状加重 试用多巴胺受体激动剂 长期应用出现的副作用及处理 剂末现象 开关现象 剂量高峰多动症 出现在用药后1-2小时与用药过量或DA受体超敏有关 减少多巴制剂的剂量 或加用DA受体激动剂 加用金刚烷胺 换用标准片,避免控释片的累积效应 长期应用出现的副作用及处理 剂末现象 开关现象 剂量高峰多动症 双相多动 运动障碍-改善-运动障碍 机制不明 治疗困难 控释片换用标准片，缓解剂初异动 加用DA受体激动剂或COMT抑制剂，缓解剂末异动 长期应用出现的副作用及处理 剂末现象 开关现象 剂量高峰多动症 双相多动 肌张力障碍 表现为足和小腿痛性痉挛，多于清晨服药前 睡前加用控释片或长效DA受体激动剂 起床前服用标准片或水溶片； （二）多巴胺受体激动剂dopamine agonists 多巴胺受体 （二）多巴胺受体激动剂dopamine agonists 协良行 D1和D2 溴隐亭 D2 泰舒达 (吡贝地尔)D2/D3 普拉克索 D3 罗匹尼