病理学资料：第12章泌尿系统.docVIP

第十二章 泌尿系统疾病 第一节 肾小球疾病 亦称为肾小球肾炎（glomerulonephritis)，是以肾小球损伤和改变为主的一组疾病，主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿和高血压。可分为原发性、继发性和遗传性。 原发性肾小球疾病指原发于肾脏的独立性疾病，多数类型是抗原--抗体反应引起的免疫性疾病。 继发性肾小球疾病可继发于其他疾病或作为全身性疾病的一部分，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。 遗传性肾小球疾病是以肾小球改变为主的一组遗传性家族性疾病。 一、病因及发病机制 抗原—抗体反应是主要原因，主要有两种机制： 1、循环免疫复合物性肾炎 非肾小球性抗原刺激机体产生相应体， 抗原抗体结合，形成循环免疫复合物 免疫复合物沉积定位： 1）系膜区 2）内皮下：内皮细胞与基膜之间 3）上皮下：基膜与足细胞之间 免疫复合物在肾小球内沉积后，可被巨噬细胞和系膜细胞吞噬和降解。若抗原为一过性，炎症很快消退。大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成和沉积，引起慢性炎症。 免疫复合物是否沉积并致病取决于： 体积大小，溶解度，携带电荷等 抗体多于抗原—大分子不溶性，易被清除 大小：抗原多于抗体—小分子可溶性，易被滤出 抗原与抗体等量/稍多于抗体—容易沉积 电荷：带正电荷易沉积 2、原位免疫复合物性肾炎 1）抗肾小球固有成分 ①肾小球基底膜抗原（层粘连蛋白、胶原的α链等）：诱发抗肾小球基底膜性肾小球肾炎/肺出血肾炎综合征 ② 上皮细胞抗原成分（β1整合素等）：诱发膜性肾小球肾炎 ③系膜抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1 ）：可诱发系膜增生性肾小球肾炎 ④抗内皮细胞抗原 （血管紧张素转换酶抗原 ） 2）Heymann肾炎 抗原：近曲小管刷状缘 形成上皮下沉积物 3）植入性抗原 3、细胞免疫 ： 细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞+激活 巨噬细胞， 释放淋巴因子/细胞因子可以 引起肾小球损伤。细胞免疫可能是未 发现抗体反应的肾炎的主要发病机制。 4、炎症介质 ： 肾小球内免疫复合物形成或沉积仅是引起肾小球肾炎的致炎因子，真正的炎症形成尚需炎症介质参与 补体的激活 ：C5b～C9、C3a、C4a和C5a 炎细胞及其产物 肾小球固有细胞及其产物 (系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞) 二、基本病理变化 1、细胞增多 ：肾小球细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生，炎细胞浸润。 2、基膜增厚：本身增厚，内皮下、上皮下、基膜内免疫复合物沉积。 3、炎性渗出和坏死： 中性粒细胞、纤维素渗出，cap纤维素样坏死，可伴血栓形成。 4、玻璃样变和硬化：均质红染嗜酸性物质沉积。胶原纤维增多。 5、肾小管和间质改变：管型；充血、水肿，炎细胞浸润；肾小管萎缩消失，间质纤维化。 病理学分类 弥漫性和局灶性：几乎所有(50%以上)肾小球被病变累及，称弥漫性(diffuse)；仅部分肾小球有病变，称局灶性(focal)。 球性和节段性：病变累及整个或几乎整个肾小球，称球性(global)；病变仅累及肾小球的一部分，称节段性(segmental)。 三、临床表现 尿的变化 1.少尿或无尿 ：24h尿量少于400ml，称少尿，少于 100ml，称无尿 原因：肾小球内细胞增生/硬化 2. 多尿、夜尿和等相对密度尿：24h尿量超过2500ml称 多尿 原因：大部分肾单位破坏 3. 血尿：每个视野超过1个红细胞则为血尿；尿中混有 0.1%以上的血液，尿呈红色，称为肉眼血尿；肉眼观尿 未呈红色，光镜下才见有血尿，称为镜下血尿 原因：Cap断裂/严重损伤 4. 蛋白尿： 尿中蛋白量大于150mg/日为蛋白尿，大于3.5g/日则提示肾小球有严重损伤。原因：Cap通透性增高 选择性蛋白尿——只有小分子蛋白，损伤轻 非选择性蛋白尿——含有大分子蛋白，损伤重 5. 管型尿： 管型(cast)由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝聚而成，为肾小管铸型。包括：透明管型(白蛋白构成)，颗粒管型(细胞碎片构成)，上皮细胞管型，红细胞管型，白细胞管型，脂肪管型等。 系统性变化 1. 肾性水肿 ：蛋白流失→血浆渗透压下降和水 钠潴留的结果 2.肾性高血压 ： Cap受压闭塞，肾小球缺血， 肾素分泌增多；肾功能异常，体内水钠潴留 3.血肌酐值 ： 4. 肾性贫血和肾性骨病 ：促红细胞生成素减 少，电解质紊乱，钙磷代谢失调 肾小球肾炎的临床综合征 1. 急性肾炎综合征：急性起病，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿、常伴高血压和轻度水肿。主要病理类型是急性弥漫增生性肾小球肾炎。 2. 急进性肾炎综合征：起病急，进展快，表现为血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为少尿、无尿，