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无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科白冲机械通气　机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 呼吸骤停呼吸衰竭手术麻醉机械通气有创无创定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历 史1832年 约翰?达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach) 面罩CPAP1940s负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s— 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1980s— 负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气经鼻(面)罩正压机械通气技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能 容量/压力触发 流量触发 流量补偿功能2、鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法3、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP) 压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV ) 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP) 比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP与肺肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量 增加FRC 肺泡复张 可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区 肺泡需高水平PEEP肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变VPPEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负 相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基 础疾病)PEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变 PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡上游段下游段气道压肺泡内压(PEEPi)临界压肺泡内压(PEEPi)PEEP临界压害处益处 PEEP益处与害处之间的平衡肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物 CPAP有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定通气模式选择压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)呼吸转换：T S S/T鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时++ 压力设置根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25cmH2O （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O） EPAP 5 2cmH2O最舒适CO2排泄有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症监 护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中 断 标 准1、不能耐受面罩2、不能