中医诊所备案所需材料.doc

中医诊所备案所需材料 一、申报材料（一式3份） （1） 中医诊所备案信息表（带背书）。 （2） 医疗机构名称核定申请表（工商核名单） 。 （3） 医疗机构法定代表人简明材料。 （法定代表人签字表、法定 代表人任职证明、任职履历表、身份证） （法人机构需要【事业单位法 人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证 书等】，个人举办不需要）。 （4） 医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、 主要 负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件） 。 （5） 拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明 （一楼起临 街独立商业用房）。 （6） 建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明 晰）。（1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理 ）。 （7） 诊所设备清单。 （8） 卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。 （9） 委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理， 而是委托 他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份 证号码，委托人需亲笔签名）。 二、附件： 中医诊所备案信息表 编号: 诊所名称 诊所地址 法人名称  （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 姓 名 联系电话 身份证号码 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 姓名 执业类别 执业范围 执业证书编码 药学人员 （选填，可另附页） 姓名 专业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 护理人员 （选填，可另附页） 姓名 专业 执业证书编码 医技人员 （选填，可另附页） 姓名 专业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 国有口 集体口 股份口 私有口 其它口 经营性质 营利性口 非营利性口 诊疗范围 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围  中医诊疗技术和方法 （中医微创类技术、 中药注射剂、穴位注 射等存在不可控的医 疗安全隐患和风险的 技术除外） 备案人签字 （盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 委托办理人签字 签 字： 年 月 日 县级人民政府中医 药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门 存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、 执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、 个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事 关系 （章） 年 月 日  所在 单位 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 医疗机构主要负责人签字表 姓 名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事 关系 所在 单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构 管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机 构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、 离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门或公安派出所（章） 人事主管部门 或公安派出所（章） 上级主管部门 或卫生行政部门（章） 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责 任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部 门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级 以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的 医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医 务人员）。 附表9： 任职履历表 （个人简历） 姓 名 现名 性别 出生年月 相 片 曾用名 邮编 联系电话 现有文化程度 民族 职称 籍 贯 原籍 出生地址 身份证号 主 要 特 长 填表人签字、盖章： 年 月 日  审 查 机 关 盖 章 年 月曰 从事卫生工作前后履历 年 月至年 月 在何地区何部门 任何职 证明人 有相关证件 发证机关 发证时间 证书编号 毕业证书 任职资格证书 医师资格证