2021 EHRA实践指南《非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读.docx

2021 EHRA实践指南《非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读 非维生素K拮抗剂口服抗凝剂 (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)在世界各地的心房颤动 (atrial fibrillation，AF)指南中均认为是预防AF患者卒中的首选抗凝药物。NOACs具有更好的疗效/安全比，且无需常规进行凝血功能监测评估抗凝效果。然而，NOACs的正确使用需要从许多实际方面进行考虑，每种NOACs都需要在临床实践中进行个体化给药。为日常实践中更安全有效地使用NOACs提供证据支持，从而补充ESC和其他国际指南中NOACs具体使用的临床常见问题，2021年4月，欧洲心律协会(EHRA)发布2021版《非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》（简称“指南”）1 NOACs的适应证NOACs应用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。2021版指南没有再延续使用2018版指南中功能EHRA（Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial)分类，新版NOACs适应证具体内容见表1。非瓣膜性房颤是指没有机械瓣或中度至重度二尖瓣狭窄(通常是风湿性瓣膜)的房颤。所有NOACs不能用于机械瓣或中到重度二尖瓣狭窄，是因为III期临床排除了这种情况。然而，没有随机对照试验表明NOACs对风湿性二尖瓣狭窄患者的疗效较差，也没有合理的基础来假设NOACs和维生素K拮抗剂(VKA)的疗效有差异。事实上，缺乏适应证只是因为二尖瓣狭窄的患者被排除在关键的RCT研究之外。目前，研究风湿性心脏病患者使用VKA、利伐沙班或阿司匹林的INVICTUS研究正在进行。在这些研究完成之前，风湿性心脏病患者应将VKA作为标准治疗。然而，当不能使用VKA治疗时[如：无法监测国际标准化比值（INR），或即使监测和管理很好，INR仍不能稳定时]，在仔细评估和与患者充分沟通，签署知情同意后可对NOACs超说明书使用。相反，对于使用机械心脏瓣膜的房颤，特别是二尖瓣机械瓣置换术的房颤，除非新的证据推翻NOACs在预防卒中方面可能不如VKA的现有数据，否则不建议使用NOACs治疗。退行性心脏瓣膜病的患者被纳入了不同的III期试验，在有瓣膜疾病的患者和没有瓣膜疾病的患者中，NOACs显示出与华法林相当的相对有效性和安全性。因此，NOACs可用于大多数退行性心脏瓣膜病的房颤患者。口服抗凝(oral anticoagulation，OAC)在生物瓣膜或瓣膜修复后的房颤患者中使用仍然是一个灰色区域，即使这些患者被包括在一些里程碑式的NOACs试验中。在利伐沙班治疗瓣膜心脏病和心房颤动的RIVER试验中，在1005例有生物瓣膜的房颤、房扑患者中，利伐沙班在12个月死亡、主要心血管事件或大出血的复合终点不劣于华法林。同样，在ACC 2020上公布的艾多沙班，在心脏瓣膜修复或生物瓣膜置换术后患者有效性和安全性ENAVLE试验中，220例患者服用艾多沙班非劣效。因此，NOACs可以作为治疗伴发房颤的有效选择，特别是在手术后8~12周。对于157例有抗凝适应证(如房颤)的经导管主动脉瓣植入(TAVI)后患者，进行了一项小规模随机对照试验(RCT)显示，仅使用OAC与OAC+氯吡格雷的组合相比，仅OAC就有利于减少出血而不影响缺血事件。研究表明，与VKA相比，使用NOACs可能更有优势，但该研究效能是不足的。观察数据同样发现，在TAVI后，NOACs与VKA相比，早期血栓栓塞和出血事件(以及最近的分析中的全原因死亡)的发生率较低，可能存在残余混杂因素影响。不过，虽然房颤患者在TAVI后可以考虑OAC(包括NOACs)单一治疗，但目前OAC不适用于没有明确OAC适应证的患者。在梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病(HCM)中，房颤与高血栓栓塞率相关。尽管没有专门的RCT研究，但越来越多临床观察研究表明，NOACs在这种情况下可能是安全和有效的。HCM的房颤与HFpEF相关的房颤有许多相似之处，NOACs在此不劣于VKA。此外，NOACs在其他高危亚组(例如，CHANOACs禁用于妊娠期，故育龄妇女使用NOACs需要采取可靠的避孕措施。关键的卒中预防RCT均排除儿科患者，并且这类人群发生需要OAC治疗的AF是罕见的。儿童不宜使用NOACs，但体质量50 kg的成年和青少年可以考虑使用NOACs治疗。值得注意的是，与标准抗凝剂比较，利伐沙班根据体质量调整治疗儿童急性静脉血栓栓塞症超过3个月已被证明是安全有效的；此外，达比加群的剂量调整治疗也显示3个月至18岁儿童静脉血栓栓塞二级预防具有良好的安全性。瓣膜性房颤和抗磷脂综合征患者应该使用VKA而不是NOACs治疗，因为在这