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优秀教科研工作者申报表 申报人姓 名 工 作 单 位 所 在 地 区 申 报 日 期 年 月 日 一、根本情况 姓名 性 别 出生年月 民 族 籍贯 出生地 工作年月 政治面貌 身份证 〔护照〕号码 健康状况 原学专业 现从事 专 业 学历 学 位 专业技术职称 工作 单位 单位及职务 办公 归属地区 (部门) 所在区〔市〕 通信地址 电子 邮箱 学习和工作简历〔从师范或大学起〕 起止时间 学校或工作单位 本人身份〔职务/职称〕 二、教科研表彰情况 序号 表彰工程 表彰单位 表彰时间 三、区域科研引领带动情况 时间 主持或参与 工程或课题名称 规划或立项单位 完成情况 四、近5年主要论文情况 序号 论文、专著名称 期刊名称 年份卷期 页码 级别 五、近5年科研、教学成果获奖情况 序号 工程名称 奖励部门 奖励等级 获奖时间 六、近5年优课、根本功获奖情况 序号 工程名称 奖励部门 奖励等级 获奖时间 七、近5年学术讲座、示范课、公开课、展示课等情况 序号 工程名称 参加人数 组织部门 时间 八、近5年以来指导教师获奖〔受聘评委〕情况 序号 工程名称 组织部门 获奖情况 时间